白云社區(qū)居民健康與需求調(diào)查問(wèn)卷

第一部分:基本情況

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

18歲以下18~35歲36~59歲60歲及以上

3. 您的居住類型:

常住居民（戶籍在本社區(qū)或居住6個(gè)月以上）流動(dòng)人口（租住或暫住，居住不足6個(gè)月）

4. 您的職業(yè)狀況:

在職（企業(yè)/機(jī)關(guān)/事業(yè)單位）個(gè)體經(jīng)營(yíng)/自由職業(yè)退休無(wú)業(yè)/待業(yè)學(xué)生其他（請(qǐng)注明）

5. 您的文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專/本科研究生及以上

6. 您的家庭月人均收入大約為:

2000元以下2000~4000元4001~6000元6001~8000元8000元以上

7. 您的醫(yī)療保障情況（可多選）:

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)其他（請(qǐng)注明）

第二部分:健康狀況與醫(yī)療需求

8. 您是否患有以下慢性?。啥噙x）:

高血壓糖尿病心臟病慢性支氣管炎/慢阻肺關(guān)節(jié)炎腦卒中后遺癥惡性腫瘤其他（請(qǐng)注明）無(wú)慢性?。ㄌ恋?0題）

9. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立慢性病管理檔案（如高血壓、糖尿病等）?

是否不清楚

10. 過(guò)去一年中，您是否出現(xiàn)過(guò)以下健康問(wèn)題（可多選）:

感冒、發(fā)熱等常見(jiàn)感染失眠眠障礙焦慮、緊張、情緒低落等心理問(wèn)題腰腿疼痛胃腸道不適跌倒或意外受傷其他（請(qǐng)注明）

11. 您通常去哪里看病?

白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心麗水市人民醫(yī)院/市中心醫(yī)院民營(yíng)/個(gè)體診所藥店自購(gòu)藥品其他（請(qǐng)注明）

12. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的總體滿意度如何?

非常滿意比較滿意一般不太滿意不滿意（原因:）

13. 您是否簽約了家庭醫(yī)生?

是否不知道什么是家庭醫(yī)生

14. 您認(rèn)為在社區(qū)看病或獲取醫(yī)療服務(wù)存在哪些困難（可多選）:

距離遠(yuǎn)、交通不便掛號(hào)/候診時(shí)間長(zhǎng)藥品不全檢查設(shè)備不足醫(yī)生水平不放心費(fèi)用高、醫(yī)保報(bào)銷比例低服務(wù)時(shí)間不方便（如周末不開(kāi)放）其他（請(qǐng)注明）

15. 您最希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加或改善哪些服務(wù)（可多選）:

慢性病長(zhǎng)期處方及藥品配送老年人上門體檢/巡診家庭病床/居家護(hù)理中醫(yī)康復(fù)理療（針灸、推拿等）心理咨詢/疏導(dǎo)服務(wù)兒童保健與預(yù)防接種婦女保?。▋砂┖Y查等）健康知識(shí)講座24小時(shí)急診/夜間門診其他（請(qǐng)注明）

第三部分:生活方式與健康行為

16. 您是否有以下習(xí)慣（可多選）:

吸煙（每天至少1支）經(jīng)常飲酒（每周3次以上）缺乏體育鍛煉（每周少于2次）經(jīng)常熬夜（每周3天以上凌晨后睡）飲食偏咸/偏油無(wú)以上不良習(xí)慣

17. 您參加體育鍛煉的頻率:

每周3次及以上每周1~2次偶爾參加從不參加

18. 您認(rèn)為自己目前的健康知識(shí)是否足夠應(yīng)對(duì)日常保健需求?

非常充足基本充足不太充足完全不足

第四部分:社區(qū)環(huán)境與安全

19. 您對(duì)社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生（垃圾清運(yùn)、綠化、公共廁所等）的總體評(píng)價(jià):

很好較好一般較差很差

20. 您認(rèn)為社區(qū)存在的主要安全隱患有哪些（可多選）:

消防通道被車輛或雜物堵塞樓道照明不足道路狹窄、人車混行老舊住宅設(shè)施老化（電線、扶手等）汛期內(nèi)澇風(fēng)險(xiǎn)北側(cè)山坡地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)其他（請(qǐng)注明）

21. 您是否參加過(guò)社區(qū)組織的消防演練或安全培訓(xùn)?

是否

第五部分:養(yǎng)老與社會(huì)服務(wù)（60歲以上居民填寫，其他可跳過(guò)）

22. 您的居住情況:

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他人合住

23. 您目前是否需要以下養(yǎng)老服務(wù)（可多選）:

社區(qū)老年食堂（助餐）上門送餐居家清潔/家政上門助浴陪同就醫(yī)上門護(hù)理（換藥、康復(fù)訓(xùn)練等）日間照料中心活動(dòng)其他（請(qǐng)注明）

24. 您是否使用過(guò)白云社區(qū)的老年食堂或居家養(yǎng)老服務(wù)?

經(jīng)常使用偶爾使用聽(tīng)說(shuō)過(guò)但未使用完全不知道

25. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度:

非常滿意比較滿意一般不太滿意（原因:）不適用

第六部分:健康教育需求

26. 您獲取健康知識(shí)的主要途徑（可多選）:

電視/廣播微信/抖音等社交媒體社區(qū)健康講座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄/折頁(yè)家人或朋友推薦其他（請(qǐng)注明）

27. 您最希望社區(qū)開(kāi)展哪類健康教育活動(dòng)（可多選）:

慢性病防治（高血壓、糖尿病等）合理膳食與營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健與科學(xué)鍛煉心理健康與壓力管理急救知識(shí)（心肺復(fù)蘇、海姆立克急救法）傳染病預(yù)防（流感、肝炎等）老年人防跌倒婦幼保健其他（請(qǐng)注明）

28. 您最方便參加社區(qū)健康活動(dòng)的時(shí)間:

工作日白天工作日晚間周末白天周末晚間任意時(shí)間

第七部分:開(kāi)放性問(wèn)題

29. 您對(duì)白云社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)或居住環(huán)境方面還有哪些具體建議或意見(jiàn)?

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