3-馬麗華

1. 姓名：_________ 體重：___公斤司美劑量___mg

2. 近3個(gè)月使用司美是否出現(xiàn)新的不良反應(yīng)？

沒(méi)有有

3. 新的不良反應(yīng)

4. 你的體力活動(dòng)較上次調(diào)查有無(wú)較大改變？

無(wú)有

5. 您在過(guò)去的七天里面，劇烈體力活動(dòng)的情況（劇烈活動(dòng)是指令您覺(jué)得呼吸吃力的很多活動(dòng)，例如舉重物,打籃球，游泳，跑步等。請(qǐng)您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)）

有無(wú)

6. 每周_________天每次：___小時(shí)___分鐘

7. 您在過(guò)去的七天里面，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的情況（中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)指令您呼吸稍比正常吃力的活動(dòng)，例如：緩步跑，打乒乓球，耍太極等，但不包括步行。請(qǐng)您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)）

有無(wú)

8. 每周_________天每次：___小時(shí)___分鐘

9. 您在過(guò)去的七天里面，步行活動(dòng)的情況（包括任何形式的步行。請(qǐng)您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的步行）

有無(wú)

10. 每周_________天每次：___小時(shí)___分鐘

11. 最近7天內(nèi)，您有多少時(shí)間是坐著的，平均每天_______小時(shí)___分鐘

12. 您的食欲較上次調(diào)查有無(wú)較大變化

無(wú)有

13. 我當(dāng)前食欲

非常差差一般好非常好

14. 進(jìn)食中什么時(shí)候覺(jué)得有飽腹感

只吃幾口就覺(jué)得飽了吃到餐食的1/3時(shí)覺(jué)得飽了吃到餐食的一半時(shí)覺(jué)得飽了基本吃光餐食覺(jué)得飽了很少覺(jué)得有飽感

15. 對(duì)事物的味覺(jué)

非常差差一般好非常好

16. 日常進(jìn)餐數(shù)量

每日少于1餐每日1餐每日2餐每日3餐每日＞3餐

17. 您的飲食結(jié)構(gòu)（對(duì)于肉蛋奶、蔬菜水果、飲水等）的攝入較上次調(diào)查有無(wú)較大變化？

無(wú)有

18. 蛋白質(zhì)攝入量（1）每天至少攝入一份乳制品（牛奶、酸奶等）

是否

19. 蛋白質(zhì)攝入量（2）每天至少攝入兩份以上的豆制品或蛋類

是否

20. 蛋白質(zhì)攝入量（3）每天均吃些肉、魚(yú)、雞蛋類

是否

21. 每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果

是否

22. 每天攝取多少液體（包括開(kāi)水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（1杯=240ml）

少于3杯3-5杯大于5杯

23. 在過(guò)去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天

做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣

感到心情低落, 沮喪或絕望

入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多

感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

食欲不振或吃太多

覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望

對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)

行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去

24. 以下部分是為了解你日常生活的一般情況

符合
有點(diǎn)符合
一般
有點(diǎn)不符合
很不符合

我覺(jué)得家里的氛圍很溫暖

我有一些親密、要好的朋友

我經(jīng)常想大喊大叫或者砸東西

我從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)謊

我覺(jué)得自己的生活總體來(lái)說(shuō)充滿希望

遇到難解決的困難時(shí)，我會(huì)主動(dòng)尋求幫助

25. 在過(guò)去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天

感到緊張、不安或煩躁

無(wú)法停止或控制憂慮

過(guò)分憂慮不同的事情

難以放松

心緒不寧以至坐立不安

容易心煩或易怒

感到害怕，就想要發(fā)生可怕的事情

26. 您的睡眠較上次調(diào)查有無(wú)較大變化？

無(wú)有

27. 您覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎？

睡眠過(guò)多了睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

28. 您在睡眠后是否已覺(jué)得充分休息過(guò)了？

覺(jué)得充分休息過(guò)了覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得休息了一點(diǎn)不覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得一點(diǎn)兒也沒(méi)休息

29.

您晚上已睡過(guò)覺(jué) ,白天是否打瞌睡（近1個(gè)月內(nèi)）?