3-李貴軍

1. 姓名：_________ 體重：___公斤司美劑量___mg

2. 近3個月使用司美是否出現新的不良反應？

沒有有

3. 新的不良反應

4. 你的體力活動較上次調查有無較大改變？

無有

5. 您在過去的七天里面，劇烈體力活動的情況（劇烈活動是指令您覺得呼吸吃力的很多活動，例如舉重物,打籃球，游泳，跑步等。請您只計算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動）

有無

6. 每周_________天每次：___小時___分鐘

7. 您在過去的七天里面，中等強度體力活動的情況（中等強度的體力活動指令您呼吸稍比正常吃力的活動，例如：緩步跑，打乒乓球，耍太極等，但不包括步行。請您只計算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動）

有無

8. 每周_________天每次：___小時___分鐘

9. 您在過去的七天里面，步行活動的情況（包括任何形式的步行。請您只計算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的步行）

有無

10. 每周_________天每次：___小時___分鐘

11. 最近7天內，您有多少時間是坐著的，平均每天_______小時___分鐘

12. 您的食欲較上次調查有無較大變化

無有

13. 我當前食欲

非常差差一般好非常好

14. 進食中什么時候覺得有飽腹感

只吃幾口就覺得飽了吃到餐食的1/3時覺得飽了吃到餐食的一半時覺得飽了基本吃光餐食覺得飽了很少覺得有飽感

15. 對事物的味覺

非常差差一般好非常好

16. 日常進餐數量

每日少于1餐每日1餐每日2餐每日3餐每日＞3餐

17. 您的飲食結構（對于肉蛋奶、蔬菜水果、飲水等）的攝入較上次調查有無較大變化？

無有

18. 蛋白質攝入量（1）每天至少攝入一份乳制品（牛奶、酸奶等）

是否

19. 蛋白質攝入量（2）每天至少攝入兩份以上的豆制品或蛋類

是否

20. 蛋白質攝入量（3）每天均吃些肉、魚、雞蛋類

是否

21. 每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果

是否

22. 每天攝取多少液體（包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（1杯=240ml）

少于3杯3-5杯大于5杯

23. 在過去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現的頻率有多少？

沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天

做事時提不起勁或沒有興趣

感到心情低落, 沮喪或絕望

入睡困難、睡不安或睡得過多

感覺疲倦或沒有活力

食欲不振或吃太多

覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望

對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時

行動或說話速度緩慢到別人已經察覺？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去

24. 以下部分是為了解你日常生活的一般情況

符合
有點符合
一般
有點不符合
很不符合

我覺得家里的氛圍很溫暖

我有一些親密、要好的朋友

我經常想大喊大叫或者砸東西

我從來沒有說過謊

我覺得自己的生活總體來說充滿希望

遇到難解決的困難時，我會主動尋求幫助

25. 在過去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現的頻率有多少？

沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天

感到緊張、不安或煩躁

無法停止或控制憂慮

過分憂慮不同的事情

難以放松

心緒不寧以至坐立不安

容易心煩或易怒

感到害怕，就想要發(fā)生可怕的事情

26. 您的睡眠較上次調查有無較大變化？

無有

27. 您覺得平時睡眠足夠嗎？

睡眠過多了睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時間遠遠不夠

28. 您在睡眠后是否已覺得充分休息過了？

覺得充分休息過了覺得休息過了覺得休息了一點不覺得休息過了覺得一點兒也沒休息

29.

您晚上已睡過覺 ,白天是否打瞌睡（近1個月內）?