托幼機(jī)構(gòu)預(yù)警征篩查問(wèn)卷

1. 您孩子的幼兒園

上九路幼兒園龍津幼兒園（光復(fù)園區(qū)）龍津幼兒園（康王園區(qū)）

2. 孩子姓名

3. 孩子性別

男女

4. 孩子的班級(jí)

5. 您孩子已滿幾歲

3歲4歲5歲6歲

6. 您孩子滿3歲，是否有以下表現(xiàn)（可多選）

不會(huì)說(shuō)自己的名字不會(huì)玩“拿棍當(dāng)騎馬”等假想游戲不會(huì)模仿畫(huà)圓不會(huì)雙腳跳以上均無(wú)

7. 您的孩子已滿4歲，是否有以下表現(xiàn)：（可多選）

不會(huì)講帶形容詞的句子不能按要求等待或輪流不會(huì)獨(dú)立穿衣不會(huì)單腳站立以上均無(wú)

8. 您的孩子已滿5歲，是否有以下表現(xiàn)：（可多選）

不能簡(jiǎn)單敘述事情經(jīng)過(guò)不知道自己的性別不會(huì)用筷子吃飯不會(huì)單腳跳以上均無(wú)

9. 您的孩子已滿6歲，是否有以下表現(xiàn)：（可多選）

不會(huì)表達(dá)自己感受或想法不會(huì)玩角色扮演的集體游戲不會(huì)畫(huà)方形不會(huì)奔跑以上均無(wú)

10. 您孩子是否有以下表現(xiàn)（可多選）

不看：不(少)看人，尤其是面對(duì)面的眼睛對(duì)視不應(yīng)：叫名不(少)應(yīng)，對(duì)父母的呼喚聲充耳不聞不指：不(少)指，缺乏恰當(dāng)?shù)闹w動(dòng)作，無(wú)法對(duì)感興趣的東西提出請(qǐng)求不說(shuō)：不(少)說(shuō)，語(yǔ)言出現(xiàn)延遲，尤其是對(duì)話型的語(yǔ)言能力差，部分孩子可以發(fā)出很多聲音，但是不會(huì)對(duì)話。不當(dāng)：不恰當(dāng)?shù)奈锲肥褂煤托袨椋议L(zhǎng)往往會(huì)覺(jué)得孩子有點(diǎn)“怪怪的”；言語(yǔ)的不當(dāng)也應(yīng)該注意，表現(xiàn)為正常語(yǔ)言出現(xiàn)后言語(yǔ)的倒退，難以聽(tīng)懂、重復(fù)、無(wú)意義的語(yǔ)言。以上均無(wú)

11. 是否有以下表現(xiàn)（可多選）

語(yǔ)言功能障礙或倒退社會(huì)交往功能障礙或倒退均無(wú)

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