醫(yī)生問診調(diào)查表[復(fù)制][復(fù)制]

為了幫助醫(yī)生更全面了解孩子的情況，請家長務(wù)必認(rèn)真填寫并帶上既往就診的門診病歷、出院小結(jié)及相關(guān)檢查、檢驗報告前來就診。

1. 姓名：___ 性別：____年齡：_______

身高：_______cm 體重：_______kg 體溫：___℃

1.有無過敏史？會吞藥片（大片的__小片的__）,蠶豆病__，維生素（AD__D3__）

{生病時服 AD，平時交替服，每天一粒，腹瀉、嘔吐不服（≥5 次/日）}

無/未知青霉素頭孢雞蛋牛奶螨蟲孟魯司特鈉海鮮其他過敏

2.現(xiàn)在的癥狀是什么？持續(xù)了多少天？

咳嗽天數(shù)流涕天數(shù)發(fā)燒天數(shù)大便、胃口情況其他癥狀

3.近期用過什么藥？

4.家中有什么存藥？剩幾天的量？

其他鹽酸西替利嗪（滴劑）鹽酸左西替利嗪（顆粒.片）地氯雷他定（顆粒.片.口服液）氯雷他定（顆粒.片.口服液）富馬酮替芬片賽庚啶片馬來酸氯苯那敏片（撲爾敏）孟魯司特（顆粒.片）鹽酸丙卡特羅（片.口服液）氨溴特羅口服溶液（易坦靜）妥洛特羅貼（阿米迪）順咳寧貼小兒回春顆粒小兒柴桂退熱顆粒小兒解感顆粒安兒寧顆粒金振口服液風(fēng)寒感冒顆粒午時茶小兒麻甘顆粒裸花紫珠（顆粒.片）小兒咳嗽糖漿（寶尼牌）參苓白術(shù)顆粒寒喘祖帕顆粒祖卡木顆粒清宣止咳顆粒小兒肺咳顆粒參貝止咳顆粒蒲地藍(lán)（口服液.顆粒.片）魚腥草口服液糠酸莫米松鼻噴霧劑（逸清）鼻腔用鹽水（護(hù)鼻）、鼻朗（兒童型）小兒鼻炎片吸入用布地奈德混懸液（令舒）丙酸氟替卡松霧化吸入用溶液復(fù)方異丙托溴銨溶液（可必特）硫酸特布他林霧化吸入用溶液（博利康尼）異丙托溴銨溶液（愛全樂）簡易霧化氣霧劑（萬托林.輔舒酮）霧化機(jī)（價格多少）阿奇霉素（希舒美）片.顆粒頭孢克肟（顆粒.片）頭孢呋辛酯片頭孢克洛干混懸劑阿莫西林-克拉維酸（顆粒.片）奧司他韋（顆粒.膠囊）雙歧桿菌三聯(lián)活菌片布拉氏酵母菌美林（布洛芬）泰諾林復(fù)方鋅布顆粒無

5.有什么問題需要咨詢？

6.近一個月內(nèi)有做過什么檢查？

無血常規(guī)胸片其他

7.有意向做免費(fèi)的口腔檢查嗎？____是否有涂氟？_____是否有齲齒？_____

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