白馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院\n2026年二季度病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試題

基本信息：

姓名：
科室：

1.病歷首頁中，患者的基本信息部分，以下哪項不是必須填寫的？（）

A. 患者職業(yè)B. 患者愛好C. 患者家庭住址（詳細到門牌號）D. 患者聯(lián)系方式（電話）

2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多久內(nèi)完成？（）

A. 6小時B. 8小時C. 12小時D. 24小時

3.關(guān)于病歷書寫中的“主訴”描述，下列哪項正確？（）

A. 主訴是患者就診的主要原因及持續(xù)時間，應(yīng)簡潔明了B. 主訴可以包含多個癥狀，無需排序C. 主訴應(yīng)詳細描述所有癥狀，包括次要癥狀D. 主訴無需記錄癥狀持續(xù)時間

4.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)詳細記錄患者從發(fā)病到就診時的哪些內(nèi)容？（）

A. 僅記錄主要癥狀B. 記錄所有癥狀，包括無關(guān)癥狀C. 記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、變化及診療經(jīng)過D. 僅記錄患者自我感覺

5.關(guān)于病歷中的“既往史”，下列哪項描述不準確？（）

A. 包括患者過去的健康狀況B. 包括患者過去的疾病史、手術(shù)史C. 包括患者家族遺傳病史D. 無需記錄患者藥物過敏史

6.病歷中的“體格檢查”部分，應(yīng)詳細記錄哪些內(nèi)容？（）

A. 僅記錄陽性體征B. 記錄所有檢查項目，無論陽性或陰性C. 僅記錄與主訴相關(guān)的體征D. 無需記錄生命體征

7.關(guān)于病歷中的“輔助檢查”部分，下列哪項做法正確？（）

A. 僅記錄陽性檢查結(jié)果B. 記錄所有檢查結(jié)果，包括陰性結(jié)果C. 無需記錄檢查日期D. 檢查結(jié)果可由非醫(yī)務(wù)人員填寫

8.病歷中的“診斷”部分，應(yīng)遵循的原則是？（）

A. 僅記錄初步診斷B. 記錄所有可能的診斷，無需排序C. 記錄最終診斷，按主次排序D. 診斷可由患者自行提供

9.關(guān)于病歷的修改，下列哪項做法正確？（）

A. 使用涂改液或橡皮擦修改B. 在錯誤處劃一橫線，并在旁邊注明正確內(nèi)容及修改人簽名C. 直接在錯誤處覆蓋正確內(nèi)容D. 無需修改，保持原樣

10.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用哪種語言？（）

A. 方言B. 醫(yī)學(xué)術(shù)語C. 口語化表達D. 隨意使用網(wǎng)絡(luò)用語

二、多選題（每題4分，共5題）

1. 病歷首頁中，患者的基本信息應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A. 姓名B. 性別C. 年齡D. 身份證號E. 婚姻狀況

2.關(guān)于病歷中的“個人史”，應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（）

A.出生地及居留地B. 生活習(xí)慣及嗜好C. 職業(yè)及工作環(huán)境D. 婚姻狀況E. 月經(jīng)史（女性患者）

3.病歷中的“家族史”應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（）

A. 父母健康狀況B. 兄弟姐妹健康狀況C. 子女健康狀況D. 家族遺傳病史E. 患者個人疾病史

4.關(guān)于病歷的書寫要求，下列哪些是正確的？（）

A.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B. 書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水C. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D. 書寫可以隨意涂改E. 書寫應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員完成

5.病歷中的“治療計劃”部分，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）

A. 藥物治療方案B. 手術(shù)治療方案C. 康復(fù)計劃D. 隨訪計劃E. 患者個人意見

三、判斷題（每題4分，共10題）

1.病歷書寫時，可以使用縮寫或簡稱，只要不影響理解即可。

對錯

2. 病歷中的“知情同意書”必須由患者或其法定代理人簽字確認。

對錯

3.病歷中的“病程記錄”應(yīng)當(dāng)連續(xù)記錄患者的病情變化及診療過程，不得間斷。

對錯

4.病歷書寫時，對于不確定的診斷，可以隨意猜測并記錄。

對錯

5.病歷中的“出院記錄”應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。

對錯

6.病歷書寫時，可以使用電子病歷系統(tǒng)，但無需打印紙質(zhì)版存檔。

對錯

7. 病歷中的“會診記錄”應(yīng)當(dāng)詳細記錄會診醫(yī)生的意見及建議。

對錯

8.病歷書寫時，對于患者的隱私信息，可以隨意泄露給無關(guān)人員。

對錯

9.病歷中的“死亡記錄”應(yīng)當(dāng)在患者死亡后立即完成，并由主治醫(yī)生簽字。

對錯

10.病歷書寫時，對于患者的過敏史，必須詳細記錄并標注在病歷首頁。

對錯

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