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2026年度一技一品項目調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查表

1. 姓名

2. 住院號

3. 年齡（歲）

4. 身高（m）

5. 體重（kg）

6. 學歷:

小學及以下初中高中/中專?？?本科碩士及以上

7. 婚姻:

已婚未婚離異喪偶

8. 居住地:

農(nóng)村城市

9. 工作情況:

在職退休無業(yè)

10. 家庭人均月收入:

≤20002001~40004001~6000>6000

11. 腫瘤分期:

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

12. 腫瘤病理類型:

非浸潤性癌浸潤性非特殊癌浸潤性特殊癌其他

13. 請輸入您的手術日期：

14. 手術部位:

左乳右乳

15. 手術方式:

改良根治術保乳手術乳房重建術乳房單純切除術

16. 是否進行腋窩淋巴結清掃:

是否

17. 患側是否為主力手:

是否

18. 是否進行過化療:

是否

19. 是否進行過放療:

是否

20. 是否進行過內(nèi)分泌治療:

是否

21. 是否進行過靶向治療:

是否

22. 請輸入您的手機號碼：

肢體周徑測量

測量方法：現(xiàn)場用非彈性軟尺測量雙側肢體周徑，測量點取虎口、上肢腕橫紋、腕橫紋上10cm、肘窩和肘窩上10cm、腋下頂部，在測量時對每一個點的臂圍均測2次，取平均值。

23. 左手：虎口（cm）

24. 左手：上肢腕橫紋（cm）

25. 左手：腕橫紋上10cm（cm）

26. 左手：肘窩（cm）

27. 左手：肘窩上10cm（cm）

28. 左手：腋下頂部（cm）

29. 右手：虎口（cm）

30. 右手：上肢腕橫紋（cm）

31. 右手：腕橫紋上10cm（cm）

32. 右手：肘窩（cm）

33. 右手：肘窩上10cm（cm）

34. 右手：腋下頂部（cm）

疼痛評分

0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～10分為重度疼痛，得分越高代表疼痛感越強。

35. 標題

無痛(0)

劇痛(10)

乳腺癌相關淋巴水腫癥狀指數(shù)量表

請根據(jù)您的實際情況選擇您從手術后到現(xiàn)在，您的術側肢體有無以下癥狀？若有，嚴重程度如何？請選擇相應選項。

36. 肩部活動受限

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

37. 肘部活動受限

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

38. 腕部活動受限

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

39. 手指活動受限

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

40. 手臂活動受限

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

41. 上肢腫脹

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

42. 乳房腫脹

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

43. 胸壁腫脹

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

44. 沉重

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

45. 僵硬

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

46. 緊繃感

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

47. 皮膚增厚

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

48. 不靈活

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

49. 麻木

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

50. 觸痛

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

51. 疼痛/隱痛/酸痛

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

52. 發(fā)紅

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

53. 皮溫升高

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

54. 起水泡

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

55. 燒灼痛

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

56. 刺痛

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

57. 針扎樣感覺

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

58. 患肢無力

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

59. 患肢疲乏

無

0

1

2

3

4

非常嚴重

乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表

我們想了解過去一周有關您和您的健康的一些情況，請您親自回答下面所有問題，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的選項上進行選擇。我們對您提供的情況將予嚴格保密。

生理狀況

60. 我精力不濟

一點也不

4

3

2

1

0

非常

61. 我感到惡心

一點也不

4

3

2

1

0

非常

62. 因為我身體不好，我滿足不了家庭的需要

一點也不

4

3

2

1

0

非常

63. 我感到疼痛

一點也不

4

3

2

1

0

非常

64. 治療的副作用讓我覺得不舒服

一點也不

4

3

2

1

0

非常

65. 我感到虛弱

一點也不

4

3

2

1

0

非常

66. 我不得不臥床

一點也不

4

3

2

1

0

非常

社會/家庭狀況

67. 我和朋友們很親近

一點也不

0

1

2

3

4

非常

68. 我從家庭中得到情感支持

一點也不

0

1

2

3

4

非常

69. 我從朋友和鄰居處獲得支持

一點也不

0

1

2

3

4

非常

70. 我的家人已能正確看待我患病這一事實

一點也不

0

1

2

3

4

非常

71. 與家人交流我的疾病很困難

一點也不

4

3

2

1

0

非常

72. 我與我的伴侶關系融洽

一點也不

0

1

2

3

4

非常

73. 我對自己的性生活感到滿意

一點也不

0

1

2

3

4

非常

情感狀況

74. 我感到悲傷

一點也不

4

3

2

1

0

非常

75. 我為自己這樣對待疾病而感到自豪

一點也不

0

1

2

3

4

非常

76. 在與疾病的抗爭中，我越來越感到失望

一點也不

4

3

2

1

0

非常

77. 我感到緊張

一點也不

4

3

2

1

0

非常

78. 我擔心可能會去世

一點也不

4

3

2

1

0

非常

79. 我擔心自己的病情會更糟

一點也不

4

3

2

1

0

非常

功能狀況

80. 我能夠工作（包括家里的工作）

一點也不

0

1

2

3

4

非常

81. 我的工作（包括家里的工作）令我有成就感

一點也不

0

1

2

3

4

非常

82. 我能享受生活

一點也不

0

1

2

3

4

非常

83. 我已能面對自己的疾病

一點也不

0

1

2

3

4

非常

84. 我睡得很好

一點也不

0

1

2

3

4

非常

85. 我在享受我過去常做的娛樂活動

一點也不

0

1

2

3

4

非常

86. 我對現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意

一點也不

0

1

2

3

4

非常

附加關注

87. 我一直氣促

一點也不

4

3

2

1

0

非常

88. （由于疾?。┪以谝庾约旱拇┲虬?/legend>

一點也不

4

3

2

1

0

非常

89. 我的一只或兩只胳膊腫脹或無力

一點也不

4

3

2

1

0

非常

90. 我感到在性方面有吸引力

一點也不

0

1

2

3

4

非常

91. 脫發(fā)使我煩惱

一點也不

4

3

2

1

0

非常

92. 我擔心家里其他人有一天會得和我一樣的疾病

一點也不

4

3

2

1

0

非常

93. 我擔心緊張對我的疾病造成影響

一點也不

4

3

2

1

0

非常

94. 體重的變化使我煩惱

一點也不

4

3

2

1

0

非常

95. 我仍能感到像個女人

一點也不

0

1

2

3

4

非常

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