腰痛訪視 2：2周（包含 VAS + ODI）

1. 受試者隨機(jī)編號(hào)（三位數(shù)字） [填空]

2. 姓名縮寫(xiě)（四字碼，規(guī)則見(jiàn)CRF說(shuō)明） [填空]

3. 訪視日期 [日期]

4. 腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（0-無(wú)痛，10-最劇烈疼痛）

5. 腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（0-無(wú)痛，10-最劇烈疼痛）

6. ODI:疼痛的程度（腰背痛或腿痛）

無(wú)任何疼痛有很輕微的痛（輕度）較明顯的痛（中度）明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重）痛得不能做任何事

7. ODI:日常生活自理能力（洗漱、穿脫衣服等活動(dòng)）

日常生活完全能自理，一點(diǎn)也不伴腰背痛或腿痛日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腿痛加重日常生活雖能自理，由于活動(dòng)時(shí)腰背或腿痛加重，以致動(dòng)作小心、緩慢多數(shù)日?；顒?dòng)可自理，有的需他人幫助絕大多數(shù)的日?；顒?dòng)需要他人幫助穿脫衣服、洗漱困難，只能躺在床上

8. ODI:提物

提重物時(shí)并不引起腰背或腿痛加重能提重物，但腰背或腿痛加重由于腰背或腿痛，不能將地面上的較輕物體拿起，但能拿起放在合適位置（如桌子）的較輕物品只能拿一點(diǎn)輕的東西任何東西都提不起來(lái)或拿不動(dòng)

9. ODI:行走

腰背或腿痛，但一點(diǎn)也不妨礙走多遠(yuǎn)由于腰背或腿痛，最多只能走1000米由于腰背或腿痛，最多只能走500米由于腰背或腿痛，最多只能走100米只能借助拐杖或手杖行走不得不躺在床上，排便只能用便盆

10. ODI:坐

隨便多高的椅子，想坐多久，就坐多久只要椅子高矮合適，想坐多久，就坐多久由于疼痛加重，最多只能坐1個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能坐半個(gè)小時(shí)由于疼痛加重，最多只能坐10分鐘由于疼痛加重，一點(diǎn)也不敢坐

11. ODI:站立

想站多久，就站多久，疼痛不會(huì)加重想站多久，就站多久，但疼痛有些加重由于疼痛加重，最多只能站1小時(shí)由于疼痛加重，最多只能站半小時(shí)由于疼痛加重，最多只能站10分鐘由于疼痛加重，一點(diǎn)也不敢站

12. ODI:睡眠

半夜不會(huì)痛醒晚上有時(shí)會(huì)痛醒由于疼痛，最多只能睡6個(gè)小時(shí)由于疼痛，最多只能睡4個(gè)小時(shí)由于疼痛，最多只能睡2個(gè)小時(shí)由于疼痛，完全無(wú)法入睡

13. ODI:社交生活

社會(huì)活動(dòng)完全正常，不會(huì)因此加重疼痛社會(huì)活動(dòng)完全正常，但會(huì)加重疼痛疼痛限制劇烈活動(dòng)（如運(yùn)動(dòng)），但對(duì)其他社會(huì)活動(dòng)無(wú)明顯影響疼痛限制正常的社會(huì)活動(dòng)，不能參加某些經(jīng)常性活動(dòng)疼痛限制參加社會(huì)活動(dòng)，只能在家從事一些社會(huì)活動(dòng)由于疼痛，完全無(wú)法從事任何社會(huì)活動(dòng)

14. ODI:旅行（包括郊游）

能前往任何地方去旅行，腰背或腿不會(huì)疼痛能前往任何地方去旅行，但疼痛會(huì)加重由于疼痛，外出郊游不超過(guò)2小時(shí)由于疼痛，外出郊游不超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，外出郊游不超過(guò)30分鐘由于疼痛，除前往醫(yī)院外，根本無(wú)法外出

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