患者基本資料調(diào)查問卷

問卷僅作科研使用，信息嚴格保密，請您根據(jù)真實情況如實填寫，感謝您的支持與配合。

一、患者基本信息

1. 評估日期：___

患者姓名___

住院號：___

評估人員：___

2. 評估時機

術(shù)前術(shù)后通氣后術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月

3. 性別

男女

4. 年齡（歲）

＜5050-5960-6970-79≥80

5. 體重指數(shù)（kg/m2）

＜28≥28

6. 婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

7. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

8. 職業(yè)

體力勞動腦力勞動退休無業(yè)

9. 吸煙史

無有

10. 吸煙史詳情___

11. 飲酒史

無有

12. 飲酒史詳情___

13. 基礎(chǔ)疾病

高血壓糖尿病冠心病其他無

14. 診斷

15. 手術(shù)方式

直腸低位前切除術(shù)（LAR）超低位前切除術(shù)造口還納術(shù)后其他

16. 術(shù)中出血量（ml）

17. 吻合口位置（cm）

低位（0-5）中位（6-10）高位（11-15）

18. 腫瘤距肛緣距離

19. 腫瘤長徑即腫瘤的最大直徑（cm）

≤5＞5

20. 腫瘤分期

123

21. 有無預(yù)防性造口

有無

22. 術(shù)后并發(fā)癥

吻合口漏出血感染吻合口狹窄其他無

23. 關(guān)閉造口間隔時間

＜6060-90＞90

24. 術(shù)前有無腫瘤梗阻（腸鏡檢查不能通過腫瘤與腸腔空隙）

無有

25. 腹部手術(shù)史

無有

26. 術(shù)前排便功能

正常便秘腹瀉排便失禁其他

27. 術(shù)前有無進行新輔助治療

無化療放化療

28. 術(shù)后有無進行輔助治療

無化療放化療

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