陸良消防救援大隊(duì)人員思想心理與家庭婚戀情況專項(xiàng)排查調(diào)查問卷

一、個(gè)人基本信息

1. 1.?您的婚姻狀態(tài)：

A. 已婚B. 未婚C. 離異D. 其他

2. 2.?年齡區(qū)間：

A. 30歲及以下B. 31-40歲C. 41歲及以上

3. 3.?入職/入隊(duì)年限：

A. 3年及以內(nèi)B. 4-8年C. 9年及以上

二、家庭婚戀與人際交往情況排查（已婚/未婚全覆蓋）

4. 已婚人員專項(xiàng)

5. 1.?您與配偶日常溝通交流、相處關(guān)系整體狀態(tài)：

A. 非常和諧穩(wěn)定B. 基本平穩(wěn)、偶有小矛盾C. 經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、關(guān)系緊張D. 長(zhǎng)期隔閡、矛盾較為突出

6. 2.?您與子女日常陪伴、親子關(guān)系狀態(tài)：

A. 陪伴充分、親子關(guān)系親密融洽B. 溝通正常、關(guān)系平穩(wěn)C. 陪伴較少、溝通生疏D. 關(guān)系疏離、存在明顯隔閡

7. 3.?近一年內(nèi)，家庭內(nèi)部是否發(fā)生重大變故（親屬離世、重大疾病、婚姻危機(jī)等）：

A. 無任何重大變故B. 有一般家庭變故C. 有重大突發(fā)變故，至今仍受較大影響

8. 未婚人員專項(xiàng)

9. 1.?您與父母、家人日常相處溝通關(guān)系：

A. 十分和睦、溝通順暢B. 基本正常、少有分歧C. 溝通較少、存在隔閡D. 矛盾較多、關(guān)系緊張

10. 2.?日常交友圈是否健康純正：

A. 交往人員簡(jiǎn)單、圈子干凈、無不良人員往來B. 交友正常、無不良往來C. 存在復(fù)雜社會(huì)交往人員D. 有不明身份、不良嗜好等不正當(dāng)交往人員

11. 3.?您是否注冊(cè)、使用過婚戀交友網(wǎng)站，或陌陌等各類陌生交友社交軟件：

A. 從未注冊(cè)、從未使用B. 曾經(jīng)注冊(cè)使用、現(xiàn)已全部注銷C. 偶爾瀏覽、極少使用D. 日常長(zhǎng)期注冊(cè)、頻繁使用

12. 4.?是否存在大齡未婚、婚戀長(zhǎng)期未解決帶來的思想焦慮、外界壓力困擾：

A. 完全沒有困擾B. 偶爾有焦慮情緒C. 長(zhǎng)期為此焦慮、心理負(fù)擔(dān)較重

13. 通用摸排

14. 1.?近一年家庭是否面臨重大現(xiàn)實(shí)困難（家庭負(fù)債、親屬重大疾病、家庭重大變故等）：

A. 無任何困難B. 存在一般性困難、影響較小C. 困難較為突出、長(zhǎng)期造成較大精神壓力D. 困難極大、個(gè)人難以獨(dú)立承受

三、身心健康與心理情緒狀態(tài)專項(xiàng)排查

15. 1.?您本人是否存在長(zhǎng)期慢性疾病、舊傷傷病、身體長(zhǎng)期不適等健康問題：

A. 身體健康、無傷病困擾B. 有輕微傷病、基本不影響工作生活C. 傷病長(zhǎng)期困擾、日常訓(xùn)練工作受明顯影響D. 傷病嚴(yán)重、身心長(zhǎng)期承受巨大負(fù)擔(dān)

16. 2.?個(gè)人及家庭整體經(jīng)濟(jì)收支、負(fù)債負(fù)擔(dān)情況：

A. 收支平穩(wěn)、無外債、經(jīng)濟(jì)無壓力B. 略有經(jīng)濟(jì)壓力、完全可控C. 負(fù)債較高、日常經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重D. 經(jīng)濟(jì)壓力極大、嚴(yán)重影響個(gè)人思想情緒

17. 3.?面對(duì)晉升提拔、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、考核測(cè)評(píng)、紀(jì)律處分等個(gè)人發(fā)展、紀(jì)律相關(guān)事項(xiàng)時(shí)，您的心理感受：

A. 心態(tài)端正、理性看待、毫無思想負(fù)擔(dān)B. 有所在意、心態(tài)整體平穩(wěn)C. 過度在意、思想焦慮、心理壓力劇增D. 長(zhǎng)期糾結(jié)、心態(tài)失衡、嚴(yán)重影響工作生活

18. 4.?既往是否有精神類病史、中重度抑郁癥、焦慮癥等心理疾病確診診療經(jīng)歷：

A. 從未確診、無相關(guān)病史B. 曾經(jīng)有輕度心理不適、未確診治療C. 有確診記錄、現(xiàn)已康復(fù)穩(wěn)定D. 目前仍在診療、持續(xù)受病癥困擾

19. 5.?日常個(gè)人性格、言行舉止?fàn)顟B(tài)：

A. 性格開朗合群、待人友善、情緒穩(wěn)定可控B. 性格平和、偶爾有情緒波動(dòng)C. 性格孤僻、不愿與人交流、極少主動(dòng)溝通D. 性格極端、易怒暴躁、經(jīng)常無緣由發(fā)脾氣、情緒完全不受自我控制

20. 6.?近3個(gè)月內(nèi)，是否頻繁出現(xiàn)以下異常狀態(tài)（可多選）：

長(zhǎng)期失眠、睡眠嚴(yán)重不足情緒持續(xù)低落、對(duì)任何事提不起興趣無故煩躁易怒、容易與人爭(zhēng)執(zhí)自卑消極、自我否定言語言行怪異、與日常表現(xiàn)反差極大以上情況均無

四、訴求與幫扶意愿

21. 1.?當(dāng)前您個(gè)人最困擾、最需要組織幫助協(xié)調(diào)解決的核心問題是什么？

22. 2.?您是否愿意主動(dòng)接受隊(duì)站談心疏導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、困難幫扶等組織關(guān)懷工作？

A. 非常愿意、主動(dòng)配合B. 愿意、服從組織安排C. 暫時(shí)不需要、自行調(diào)整

23. 3.?對(duì)于隊(duì)伍思想管理、日常教育、暖心建設(shè)，您有哪些意見建議？

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