關(guān)于青少年家庭環(huán)境與情緒狀態(tài)的調(diào)查問卷[復(fù)制]

親愛的同學(xué)：

你好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于青少年成長環(huán)境的科學(xué)研究，目的是了解家庭環(huán)境與情緒感受之間的關(guān)系。你的回答將為我們的研究提供非常重要的幫助。

本問卷實(shí)行匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于整體統(tǒng)計(jì)分析，我們將對你的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不會(huì)有任何個(gè)體信息被泄露。答案沒有對錯(cuò)之分，請根據(jù)你的真實(shí)情況和第一感覺填寫。

你的參與完全自愿，如有任何問題可以隨時(shí)詢問調(diào)查員。感謝你的支持與配合！

第一部分：基本信息（請根據(jù)實(shí)際情況在橫線上填寫或在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”）

1.性別

男女

2.年齡：

13以及小于1314歲15歲16歲17歲18以及大于18

3.年級：

初一初二初三高一高二高三

4.居住地：

城鎮(zhèn)農(nóng)村

5.你是否是獨(dú)生子女：

是否

6.父親文化程度：

小學(xué)及以下初中高中大專及以上

7.母親文化程度：

小學(xué)及以下初中高中大專及以上

第二部分：家庭環(huán)境感受調(diào)查（請根據(jù)你對自己家庭的真實(shí)感受，在選項(xiàng)后打“√”）

1.自評家庭經(jīng)濟(jì)狀況：

差一般好

2.每月零花錢：

無法滿足自己需求剛好滿足自己需求超過自己需求

3.父母婚姻狀況：

穩(wěn)定婚姻離異/喪偶重組家庭

4.居住安排：

與父母居住僅與父母之一居住與父母和祖輩居住與祖輩居住其他

5.夫妻（父母之間）關(guān)系：

親熱和諧溝通良好溝通不良有沖突

6.父母支持與理解：

是否

7.家庭教育方式：

鼓勵(lì)懲罰鼓勵(lì)和懲罰都有

8.家人關(guān)愛：

是否

9.家庭氛圍：

非常融洽比較融洽不太融洽極不融洽

10.親子關(guān)系：

很少吵架且關(guān)系融洽不吵架但關(guān)系冷淡有時(shí)吵架常常吵架

11.家人酗酒：

父母都酗酒父親酗酒母親酗酒其他家人酗酒無

第三部分：情緒狀態(tài)調(diào)查（請根據(jù)你過去兩周的狀況，問答是都存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合你的選項(xiàng)上畫“√”）

PHQ-9健康問卷

完全不會(huì)
好幾天
超過一周
幾乎每天

1.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣

2.感到心情低落、沮喪或絕望

3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多

4.感覺疲倦或沒有活力

5.食欲不振或吃太多

6.覺得自己很糟糕、覺得自己很失敗或讓自己和家人失望

7.對事物專注有困難，例如閱讀或看電視時(shí)

8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反：煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常

9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝你的認(rèn)真參與和寶貴時(shí)間！

如果你的情緒長期感到不適，希望你能主動(dòng)與父母、信任的老師或?qū)W校的心理輔導(dǎo)老師聊一聊。

祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，天天開心！

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