凌風健康｜南方醫(yī)院體檢信息登記

尊敬的客戶：

您好！
非常感謝您對凌風健康的信任和支持！現(xiàn)為保障您順利完成南方醫(yī)院的體檢，提供精準的健康服務，請您花1分鐘完善以下信息。我們將為您妥善保密。如有任何疑問或需要協(xié)助的方面，請隨時聯(lián)系我們。凌風團隊一定竭盡全力，為您提供優(yōu)質(zhì)、滿意的服務！

模塊一：個人基本信息

1. 您的姓名

2. 性別

男女

3. 身份證號

4. 手機號碼

5. 緊急聯(lián)系人姓名及電話

模塊二：預約與行程安排

6. 計劃體檢開始日期（請選擇您計劃體檢的時間范圍——開始日期）

7. 計劃體檢結(jié)束日期（請選擇您計劃體檢的時間范圍——結(jié)束日期）

8. 預計到達醫(yī)院的時間

7:30–8:008:00–8:308:30–9:009:00 以后其他

9. 是否有特殊出行或陪護需求？

需要交通路線指引需要專人陪同 / 綠色通道協(xié)助需要輪椅 / 老人陪護無特殊需求

模塊三：健康與用藥評估

10. 是否有以下慢性疾?。?/legend>

高血壓糖尿病冠心病 / 心臟病腦梗 / 腦出血病史肝病腎病哮喘 / 慢阻肺癲癇甲狀腺疾病其他（請?zhí)顚懀?/label>無以上情況

11. 目前是否正在服用以下藥物？（事關(guān)體檢安全，請務必確認）

降壓藥降糖藥 / 胰島素抗凝或抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、利伐沙班等，涉及出血風險）其他長期服用藥物（請?zhí)顚懰幟胺脮r間）未服藥

12. 是否有藥物/食物/麻醉過敏史，或重大手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？

無有（請詳細說明）

13. 過敏史或手術(shù)史說明

14. 近期是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、感染或明顯身體不適？

無有（請說明具體癥狀）

15. 身體不適癥狀說明

模塊四：女性專屬問詢（僅限女性用戶填寫）

16. 目前是否處于以下生理狀態(tài)？

備孕期懷孕中 / 不能排除懷孕可能哺乳期月經(jīng)期以上皆無

17. 是否有未婚等不便進行婦科檢查的情況？

是，不方便檢查否，可以正常檢查不適用

模塊五：胃腸鏡專屬問詢（僅限包含“胃鏡/電子結(jié)腸鏡/無痛胃腸鏡”項目的客戶填寫）

18. 您本次體檢是否包含“胃鏡/電子結(jié)腸鏡/無痛胃腸鏡”項目？

是否

19. 是否有以下腸道或消化道情況？

嚴重便秘 / 長期便秘腸息肉 / 腸炎 / 腸道腫瘤或便血史胃動力差 / 消化道梗阻無以上情況

20. 我已知曉胃腸鏡檢前的飲食與清腸準備要求：

已知曉，將嚴格按照《清腸指導》執(zhí)行不清楚，需要健康管家單獨向我發(fā)送指導說明

模塊六：體檢須知與確認

21. 體檢前重要注意事項確認

我已知曉：體檢前3天避免過于油膩、高蛋白飲食，避免飲酒；前一晚晚餐后禁食，保持空腹8–14小時；當天晨起禁水禁食、不吸煙（腸鏡清腸飲水除外）。我已知曉：體檢當天需攜帶身份證原件，需從體檢中心 B 區(qū)入口乘電梯至二樓貴賓部前臺簽到。建議穿寬松衣物，不佩戴首飾及隱形眼鏡。我確認：以上填寫的健康、用藥及過敏信息真實無誤，知悉隱瞞特殊情況（如懷孕、服用抗凝藥、嚴重便秘等）可能導致部分項目無法進行或產(chǎn)生醫(yī)療風險。

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