十四病區(qū)頭頸部腫瘤患者\n營養(yǎng)自我管理檔案

第一部分：一般資料（入院當日）

1. 您的姓名：

2. 性別

A. 男B. 女

3. 住院號

4. 年齡

5. 學歷

A. 文盲B. 小學C. 初中D. 高中E. 大學及以上

6. 身高：【填空】（僅填寫數(shù)字，如18.

7. 當前體重（kg）：【填空】（僅填寫數(shù)字）

8. 請輸入您的入院日期：

9. 請輸入您的出院日期：

10. 導管類型

A. 無B. PICCC. PORTD. 氣管切開

11. 診斷

A. 鼻咽癌B. 喉癌C. 下咽癌D. 舌癌E. 齒齦癌F. 扁桃體癌G. 甲狀腺癌H. 腦瘤I. 其他

12. 腫瘤分期

A. I期B. II期C. III期D. IV期

13. 放療方案

A. 6000cGy/30FxB. 6600cGy/30FxC. 6600cGy/33FxD. 7000cGy/35FxE. 7040cGy/32FxF. 6996cGy/33FxG. 其他

14. 同期化療

A. 無B. DDPqw＿次（請?zhí)顚懘螖?shù)）C. DDPq3w ＿次（請?zhí)顚懘螖?shù)）

15. 靶向治療

A. 無B. 泰欣生qw __次（請?zhí)顚懘螖?shù)）

16. 出院時放療進程

A. 放療已結束B. 放療還剩 __ 光（請?zhí)顚懯Ｓ啻螖?shù)）

17. 請輸入您的手機號碼（隨訪首選）：

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