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眼科患者干眼問卷

尊敬的患者:

我們邀請您參加一項關于眼科患者中干眼分布情況的臨床研究,通過以下問卷了解您的干眼相關癥狀及病史,同時幫助您完成干眼自查。您填寫的個人資料均屬保密,任何可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員。

1. 我已經閱讀并充分了解了本研究內容及目的,自愿填寫本問卷以參加本臨床研究。
2. 您的姓名
3. 您的性別
4. 您的年齡
5. 本次就診想解決哪種不適癥狀或疾???
6. 既往是否曾經診斷干眼癥?
7. 最近一個月內使用治療干眼的藥物情況:
8. 最近一個月內是否接受過除藥物以外的干眼治療?
9. 最近一周眼睛是否對光線敏感?
10. 最近一周眼睛是否有異物感?
11. 最近一周是否視物模糊?
12. 最近一周眼睛是否有疼痛感?
13. 最近一周是否有視力下降?
14. 最近一周是否因眼睛不適影響閱讀
15. 最近一周是否因眼睛不適影響夜間駕駛?
16. 最近一周是否因眼睛不適影響使用電腦或其他電子產品
17. 最近一周是否因眼睛不適影響看電視?
18. 最近一周是否在吹風時感到不適?
19. 最近一周是否在干燥環(huán)境中感到不適?
20. 最近一周是否在空調環(huán)境中感到不適?
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