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2型糖尿病老年患者健康狀況調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于2型糖尿病老年患者健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、中醫(yī)體質(zhì)特征以及糖尿病自我管理能力等信息。所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)近一年來的實際體驗和感受如實作答，題目沒有對錯之分。感謝您的支持與合作！
1. 性別
2. 年齡
3. BMI
4. 文化程度
5. 婚姻狀況
6. 職業(yè)
7. 家庭人均月收入
8. 現(xiàn)居地
9. 糖尿病病程
10. 近一年住院次數(shù)
11. 糖化血紅蛋白（HbA1c）
12. 現(xiàn)階段治療方案
13. 隨訪頻次
14. 干預(yù)形式
15. 中醫(yī)指導(dǎo)內(nèi)容
中醫(yī)體質(zhì)分類與判定
下面是一些描述日常生活體驗與感覺的句子，請選擇最切合您近一年來感受的答案。
16. 氣虛質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
容易疲乏嗎
容易呼吸氣短、接不上氣的感覺嗎
容易心慌嗎
容易頭暈或站起時暈眩嗎
比別人容易患感冒嗎
喜歡安靜、懶得說話嗎
說話聲音無力嗎
一活動就容易出虛汗嗎
17. 陽虛質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
手腳發(fā)涼嗎
腹部、背部或腰膝等部位怕冷嗎
感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎
比平常人更受不了寒冷嗎（冬天溫度，夏天室內(nèi)空調(diào)、電扇等）
比別人容易患感冒嗎
吃涼的東西會感到不舒服或者害怕吃涼的東西嗎
受涼或飲食生冷后，容易腹瀉嗎
18. 濕熱質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
感到手腳心發(fā)熱嗎
感覺身體、臉上發(fā)熱嗎
皮膚或口唇干嗎
口唇的顏色比一般人紅嗎
容易便秘或大便干燥嗎
面部兩潮紅或偏紅嗎
感到眼睛干澀嗎
進(jìn)行稍大活動量后容易出虛汗嗎
19. 陰虛質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
感到胸悶或腹部脹滿嗎
感到身體不輕松或不爽快嗎
腹部肥滿松軟嗎
有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎
上眼瞼比別人腫（輕微隆起的現(xiàn)象）嗎
嘴里有黏黏的感覺嗎
平時痰多嗎？咽喉部是否總感到有痰堵著
有舌苔厚厚或者厚膩的感覺嗎
20. 痰濕質(zhì)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
面部或鼻部有油膩感或看起來油亮發(fā)光嗎
容易生痤瘡或瘡癤嗎
感到口苦或嘴里有異味嗎
大便時有黏膩不爽、總有解不盡的感覺嗎
小便時有尿色濃的現(xiàn)象和尿道發(fā)熱感嗎
白帶顏色發(fā)黃嗎（女性回答）；陰囊部位潮濕嗎（男性回答）
21. 氣郁質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
感到悶悶不樂嗎
容易精神緊張、焦慮不安嗎
多愁善感、感情脆弱嗎
容易感到害怕或受到驚嚇嗎
脅肋部或乳房腹痛嗎
無緣無故嘆氣嗎
咽喉部有異物感嗎
22. 血瘀質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
皮膚會較普通人更容易出現(xiàn)青紫瘀斑嗎
兩顴部有細(xì)微紅絲嗎
身體上有哪里疼痛嗎
面色暗淡或容易出現(xiàn)褐色斑點嗎
容易有黑眼圈嗎
容易忘事（健忘）嗎
口唇顏色偏黯嗎
23. 特稟質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
沒有感冒時也經(jīng)常會打噴嚏嗎
沒有感冒時也會有鼻塞、流鼻涕嗎
是否會因季節(jié)更替、溫度升降等原因出現(xiàn)咳喘的癥狀嗎
容易對藥物、花粉、食物、氣味，或在季節(jié)更替、氣候變化時過敏嗎
皮膚容易起蕁麻疹嗎
是否會因過敏而出現(xiàn)過紫紅色瘀點、瘀斑嗎
皮膚會出現(xiàn)一抓就紅，易出現(xiàn)抓痕的現(xiàn)象嗎
24. 平和質(zhì)
  • 沒有（根本不）
  • 很少（有一點）
  • 有時（有些）
  • 經(jīng)常（相當(dāng)）
  • 總是（非常）
精力充沛嗎
容易疲乏嗎
說話聲音無力嗎
感到悶悶不樂嗎
比一般人耐受不了寒冷嗎
能適應(yīng)社會和自然環(huán)境的變化嗎
容易失眠嗎
容易忘事（健忘）嗎
糖尿病自我管理效能量表（Diabetes Management Self-Efficacy Scale, DMSES）
以下問題是關(guān)于您對自己管理糖尿病能力的信心程度。請根據(jù)您的實際情況，在每一題對應(yīng)的數(shù)字上選擇最符合您信心水平的選項。數(shù)字越大，表示您的信心程度越高。
25. 有需要時，我有能力自行檢測血糖
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
26. 當(dāng)我的血糖值太高時，我有能力自己調(diào)整我的血糖值（例如：食用不同種類的食物）
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
27. 當(dāng)我的血糖值太低時，我有能力自己調(diào)整我的血糖值（例如：食用不同種類的食物）
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
28. 我有能力選擇最有利于我的健康的食物
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
29. 我有能力選擇不同種類的食物來維持健康的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
30. 我有能力將我的體重控制在理想范圍內(nèi)
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
31. 我有能力自行檢查我的腳（例如：傷口或起水泡）
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
32. 我有能力做足夠的身體活動，例如：遛狗、瑜伽、園藝或伸展運動等
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
33. 當(dāng)我生病時，我仍然能維持我的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
34. 大部分的時間內(nèi)，我都能確實遵從我的健康飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
35. 當(dāng)醫(yī)師建議我多做一些身體活動，我有能力確實做到
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
36. 當(dāng)我身體活動量增加時，我有能力自行調(diào)整我的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
37. 當(dāng)我外出時，我仍然能遵行健康的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
38. 當(dāng)我外出時，我有能力選擇不同的食物種類，并維持我的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
39. 在特殊節(jié)日時，我仍然能遵守健康飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
40. 當(dāng)我在外用餐或參加聚會時，我有能力選擇不同種類的食物并維持我的健康飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
41. 當(dāng)我面對壓力或焦慮時，我仍然能維持我的飲食計劃
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
42. 我能每年至少去看醫(yī)生四次，以監(jiān)測我的糖尿病狀況
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
43. 我能夠依醫(yī)師處方按時服藥
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
44. 當(dāng)我生病時，我仍然能維持我的糖尿病藥物治療
完全無法做到(0)
完全可以做到(10)
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