第三個(gè)月內(nèi)在能力

1. 姓名：

認(rèn)知維度

2. 定向力

現(xiàn)在是星期幾？幾號(hào)？幾月？什么季節(jié)？哪一年？

您住在哪個(gè)??？哪個(gè)市？哪個(gè)縣？哪個(gè)村？哪一層？

3. 記憶力

告訴您三種東西，我說完后，請(qǐng)您重復(fù)一遍并記住，5分鐘后請(qǐng)您重復(fù)復(fù)述。（各1分）

注意力和計(jì)算力

請(qǐng)您計(jì)算100-7＝？連續(xù)減5次，請(qǐng)您將每減一次7后的答案告訴我。（答對(duì)1個(gè)得1分）

回憶能力

現(xiàn)在請(qǐng)您說出我剛才告訴您讓你記住的那些東西

6. 語言能力

出示手機(jī)，問這個(gè)是什么東西？

出示碳素筆，問這個(gè)是什么東西？

我現(xiàn)在說一句話，請(qǐng)您跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！

請(qǐng)您念一念這句話，并且按照上面意思去做！

我給您一張紙您按照我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折，放在您的大腿上”（不要重復(fù)說明，也不要示范，每個(gè)動(dòng)作1分）

請(qǐng)您寫一句完整的句子

請(qǐng)您隨機(jī)畫個(gè)圖

7. 總分

身體活動(dòng)維度

8. 平衡測(cè)試

堅(jiān)持時(shí)間＜10s
堅(jiān)持時(shí)間≥10s

雙腳并攏站立

雙腳半前后站立

9. 平衡測(cè)試

堅(jiān)持時(shí)間≤3s
3s＜堅(jiān)持時(shí)間＜10s
堅(jiān)持時(shí)間≥10s

雙腳前后站立

10.

步行速度測(cè)試

無法行走4m
所需時(shí)間＞8.70s
6.21s≤所需時(shí)間≤8.70s
4.82s≤所需時(shí)間＜6.21s
所需時(shí)間＜4.82s

以日常步速行走4m兩次（以更快時(shí)間為準(zhǔn)）

11.

椅子站立測(cè)試

完成時(shí)間≥60s
16.7s≤完成時(shí)間＜60s
13.7s≤完成時(shí)間＜16.7s
11.2s≤完成時(shí)間＜13.7s
完成時(shí)間＜11.2s

雙臂交叉在胸前從椅子上坐立5次

12. 總分

活力維度評(píng)估

13. 過去三個(gè)月內(nèi)有沒有因?yàn)槭秤徽?、消化問題、咀嚼吞咽困難而減少食量？

請(qǐng)選擇

14.

過去三個(gè)月內(nèi)體重下降情況

請(qǐng)選擇

15.

活動(dòng)能力

請(qǐng)選擇

16.

過去三個(gè)月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?

請(qǐng)選擇

17.

精神心理

請(qǐng)選擇

18.

身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）

BMI＜19
BMI= 19~20.9
BMI = 21~22.9
BMI ＞ 23

身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）

19.

若嚴(yán)重胸，腹水或水腫不能取得實(shí)際質(zhì)量指數(shù)，可用小腿圍（CM）來代替。

＜31：
≥31

腿圍

20. 總分

心理維度

21.

請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最接近的選項(xiàng)

您對(duì)自己的生活基本滿意嗎？

您是否放棄了許多以往的活動(dòng)和愛好？

您覺得自己的生活不夠充實(shí)？

您是否常常感到心煩？

您是否感覺大部分時(shí)間精神好？

您是否擔(dān)心不好的事發(fā)生在自己身上？

您是否大部分時(shí)間感到幸福？

您是否有無依無靠的感覺？

您是否寧愿呆在家里也不愿意去做新鮮事？

您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差？

您是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很愜意？

您是否覺得自己很沒用?

您是否覺得自己目前處境沒有希望？

您是否覺得很難集中精力？

您是否覺得別人都比您的處境好？

22. 總分：

23. 聽力得分：

24. 視力：

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第三個(gè)月內(nèi)在能力