# 標(biāo)題:家庭音樂(lè)治療小組活動(dòng)反饋問(wèn)卷（家長(zhǎng)版）

填空:1. 孩子的稱(chēng)呼（無(wú)需全名，例如:豆豆、小軒、樂(lè)樂(lè)）

填空:2. 您的稱(chēng)呼（無(wú)需全名，例如:豆豆媽媽、李爸爸、王先生）

單選:3. 您與參加活動(dòng)的孩子的關(guān)系

父子母子父女母女其他（請(qǐng)注明）

# 單選:4. 孩子的年齡（周歲）

3-6歲7-12歲13-18歲19歲以上

填空:5. 孩子的疾病診斷（如果有;若無(wú)明確診斷可填“無(wú)”或“疑似”）

# 多選:6. 您認(rèn)為孩子目前最需要被關(guān)注或幫助的部分是什么?

情緒不穩(wěn)定（易怒、焦慮、低落）注意力不集中 / 多動(dòng)社交退縮 / 不愿與人互動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)困難刻板行為 / 興趣狹窄睡眠或飲食問(wèn)題學(xué)業(yè)或認(rèn)知功能下降其他

單選:7. 您對(duì)今天活動(dòng)的整體滿(mǎn)意度

非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

單選:8. 各環(huán)節(jié)體驗(yàn)評(píng)分（1=很不喜歡，5=很喜歡）

行標(biāo)題: 自我介紹,尋找自己的1234,跟著我的節(jié)奏,小組表演,集體小火車(chē)列標(biāo)題: 1分,2分,3分,4分,5分

填空:9. 您覺(jué)得本次活動(dòng)對(duì)您和孩子最有幫助的地方是什么?

填空:10. 活動(dòng)中是否出現(xiàn)過(guò)讓您感到困難或不適的時(shí)刻?（例如:孩子坐不住、節(jié)奏太快、音樂(lè)太吵等）

多選:11. 您希望下次活動(dòng)重點(diǎn)改善孩子哪一方面的功能?（以?xún)?nèi)）

情緒識(shí)別與表達(dá)聽(tīng)從指令與規(guī)則意識(shí)與他人合作（輪流、分享、合奏）大肌肉或精細(xì)動(dòng)作協(xié)調(diào)語(yǔ)言溝通（主動(dòng)表達(dá)、回應(yīng)）專(zhuān)注力持續(xù)時(shí)長(zhǎng)減少緊張或焦慮行為其他

填空:12. 您希望小組活動(dòng)增加或調(diào)整哪些內(nèi)容?（例如:更多自由演奏、家長(zhǎng)單獨(dú)反饋時(shí)間、放松環(huán)節(jié)等）

單選:13. 您是否愿意在下次活動(dòng)開(kāi)始前，與社工/治療師進(jìn)行一次10分鐘的個(gè)別溝通?

愿意不愿意看情況

填空:14. 您還有其他想說(shuō)的話(huà)嗎?（對(duì)活動(dòng)的建議、對(duì)孩子的期待、對(duì)我們的鼓勵(lì)等）

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# 標(biāo)題:家庭音樂(lè)治療小組活動(dòng)反饋問(wèn)卷（家長(zhǎng)版）