C村留守老年人社會支持狀況調查問卷

尊敬的老人家：您好！我是廣西科技大學社會工作專業(yè)的碩士研究生。為了探索如何更好地關心和幫助像您一樣的農村留守老人，改善大家的日常生活和互助支持，我正在平果市C村開展一項調查研究。本問卷旨在了解您當前的生活支持狀況與真實需求，所有信息僅用于學術研究，并將嚴格保密。您的回答對我們非常重要，衷心感謝您的理解與支持！

1. 問卷編號

2. 調查地點

3. 調查日期

一、個人基本情況

4. 您的性別

男女

5. 您的年齡

6. 您的婚姻狀況

已婚有配偶喪偶離異未婚

7. 您的文化程度

沒上過學（文盲）小學初中高中/中專及以上

8. 您有幾個子女

9. 您目前主要的收入來源是

子女供養(yǎng)自己勞動/工作收入離退休金/養(yǎng)老金低保/特困補助其他政府補貼其他

10. 其他收入來源

11. 您覺得您目前的健康狀況如何

健康，生活完全自理基本健康，有小毛病一般，患有慢性病但生活能自理身體較差，生活部分需要幫助身體很差，生活完全不能自理

12. 您目前的居住情況是

獨居只與配偶同住與孫輩同?。ㄗ优辉诩遥?/label>與其他親戚同住其他

13. 其他居住情況

二、社會支持情況評估說明：以下是關于您獲得他人支持和幫助的一些問題，請根據(jù)過去一年的實際情況，選擇最接近您感受的選項。

14. 您平時會感到情緒低落嗎

不會偶爾經常

15. 近一年來您的居住狀態(tài)

遠離家人，且獨居一室住處經常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起和同學、同事或朋友住在一起和家人住在一起

16. 您遇到困難會向誰求助

子女或親屬鄰居或朋友社區(qū)

17. 您遇到煩惱會向人傾訴嗎

較少一般很多

18. 您的傾訴方式是什么

主動傾訴等對方詢問

19. 您的傾訴對象有哪些

子女或親屬鄰居或朋友

20. 您可獲得支持幫助的途徑多嗎

較少一般很多

21. 您平時主要和哪些群體交往

子女親戚朋友鄰居同事

22. 您有多少經常聯(lián)系的對象

3人及以下4—6人7人以上

23. 您與經常聯(lián)系的對象的交流頻率如何

經常，一周5—7次偶爾，一周1-2次較少，一個月3-5次很少交流，沒有固定頻率

三、心情與感受評估說明：以下是一些關于個人感受的陳述，請根據(jù)您最近的感覺，選擇最符合的選項。

24. 過去一周內感受

從未
很少
有時
經常

你常感到與周圍人的關系和諧嗎？

你常感到缺乏伙伴嗎？

你常感到沒有人可以信賴嗎？

你常感到自己很孤單嗎？

你常感到自己屬于朋友們中的一員嗎？

你常感到與周圍的人有許多共同點嗎？

你常感到與任何人都不親密了嗎？

你常感到自己的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎？

25. 問卷完成方式

受訪者自填調研員逐題詢問并代填

26. 受訪者配合程度

非常配合比較配合一般不太配合

27. 本次訪問是否順利

是否

28. 特殊情況備注

29. 訪問總時長

30. 調研員簽名

更多問卷復制此問卷

国产高清日日夜夜操,久草综合在线婷婷色,国产久久久,久久99亚洲激情,色综合婷婷淫,夜夜久久精品国产,美女起爽视频,91亚洲色,久久青青草在线视频

C村留守老年人社會支持狀況調查問卷