鄭州市經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理需求調(diào)查問卷[復(fù)制]

一、一般資料調(diào)查表:

1.您的年齡：

20-25歲26-30歲31-35歲36歲及以上

2.您的文化程度

A.初中及以下B.高中/中專C.大專D.本科及以上

3.您的職業(yè)

A.工人B.農(nóng)民C.公務(wù)員/事業(yè)單位職工D.私營企業(yè)職工E.家庭主婦F.個體經(jīng)營/自由職業(yè)

4.家庭“人均”月收入

A. 3000元及以下B. 3001-5000元C. 5001-8000 元D. 8001元及以上

5.您此次分娩的方式是

A.陰道自然分娩（無側(cè)切）B.陰道側(cè)切分娩C.陰道助產(chǎn)（胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)）D.剖宮產(chǎn)

6.您此次分娩（指足月分娩）次數(shù)：

A.第 2 次B.第 3 次及以上

7.本人是否為獨生子女

A. 是B.否

8.配偶是否為獨生子女

A. 是B.否

9.您本次住院的付款方式為

A.自費B.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保C.職工醫(yī)保D.農(nóng)村合作醫(yī)療E.生育保險F.商業(yè)保險

10.產(chǎn)后主要照護(hù)者：

丈夫父母/公婆月嫂家政護(hù)理人員其他

11.有無接受孕產(chǎn)婦保健知識培訓(xùn):

A.有B.無

12.請您自評一下自己產(chǎn)后的睡眠情況

A.較好，睡得很充足B.一般C.差，斷斷續(xù)續(xù)，休息不足

三、產(chǎn)后護(hù)理需求調(diào)查表:

1.產(chǎn)后生理護(hù)理需求

極需要
需要
不需要
極不需要

1.1提供清潔飲水和適宜產(chǎn)后恢復(fù)的飲食

1.2進(jìn)行減輕疼痛護(hù)理

1.3進(jìn)行會陰部清潔和消毒護(hù)理

1.4進(jìn)行乳房護(hù)理促進(jìn)乳汁分泌

1.5進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)子宮恢復(fù)

1.6進(jìn)行尿潴留的預(yù)防和護(hù)理

1.7進(jìn)行便秘預(yù)防和護(hù)理

2.產(chǎn)后心理護(hù)理需求

極需要
需要
不需要
極不需要

2.1產(chǎn)后立即告知新生兒性別

2.2產(chǎn)后立即告知新生兒健康狀況

2.3產(chǎn)后立即擁抱新生兒

2.4產(chǎn)后不限制探視時間

2.5產(chǎn)后讓家屬一同學(xué)習(xí)母嬰護(hù)理知識

2.6產(chǎn)后進(jìn)行焦慮、抑郁評估

2.7產(chǎn)后進(jìn)行情緒疏導(dǎo)

2.8護(hù)理人員經(jīng)常巡視病房了解母嬰情況

2.9護(hù)理人員微笑服務(wù)，態(tài)度熱情友好

3.產(chǎn)婦護(hù)理相關(guān)知識需求

極需要
需要
不需要
極不需要

3.1產(chǎn)后進(jìn)行喂養(yǎng)知識指導(dǎo)

3.2產(chǎn)后進(jìn)行飲食營養(yǎng)知識指導(dǎo)

3.4產(chǎn)后進(jìn)行體型恢復(fù)指導(dǎo)和練習(xí)

3.5產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌功能恢復(fù)指導(dǎo)和練習(xí)

3.6出院前進(jìn)行性生活及避孕知識指導(dǎo)

3.7出院前進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)診指導(dǎo)

3.8出院前提供母嬰護(hù)理知識相關(guān)資料

3.9出院后提供后續(xù)電話或網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)

4.新生兒護(hù)理相關(guān)知識需求

極需要
需要
不需要
極不需要

4.1產(chǎn)后進(jìn)行新生兒臍部護(hù)理指導(dǎo)

4.2產(chǎn)后進(jìn)行新生兒臀部護(hù)理指導(dǎo)

4.3產(chǎn)后進(jìn)行新生兒穿衣指導(dǎo)

4.4產(chǎn)后講解新生兒尿便護(hù)理知識

4.5產(chǎn)后講解新生兒黃疸知識

4.6產(chǎn)后講解嬰兒預(yù)防接種知識

4.7產(chǎn)后講解嬰兒沐浴知識

4.8出院前講解嬰兒游泳知識

5.產(chǎn)后環(huán)境護(hù)理需求

極需要
需要
不需要
極不需要

5.1產(chǎn)后有單間病房，增加私密性

5.2病房隔音效果好，環(huán)境安靜、整潔

5.3病房內(nèi)設(shè)有溫度計和濕度計

5.4病房內(nèi)干燥時使用加濕器

5.5病房內(nèi)有空氣凈化器或類似設(shè)施

5.6病房內(nèi)有充足的儲物柜便于存放物品

5.7病房內(nèi)有區(qū)域可以晾曬衣物

5.8病房內(nèi)燈光明暗可調(diào)、光線柔和

5.9提供新生兒的物品衣服、棉被

四、社會支持評定量表（SSRS）
指導(dǎo)語:下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持,請按各個問題的具體要求,根據(jù)您的實際
情況寫。謝謝您的合作。

1. 您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)

①一個也沒有②l-2 個③3-5 個④6 個或 6 個以上

2. 近一年來您:(只選一項)

①遠(yuǎn)離他人,且獨居一室②住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起③和同學(xué)、同事或朋友住在一起④和家人住在一起

3. 您與鄰居:(只選一項)

①相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交②遇到困難可能稍微關(guān)心③有些鄰居很關(guān)心您④大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

4. 您與同事:(只選一項)

①相互之間從不關(guān)心,只是點頭之交②遇到困難可能稍微關(guān)心③有些同事很關(guān)心您④大多數(shù)同事都很關(guān)心您

5. 從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“√”)

無極少一般全力支持A.夫妻(戀人)B.父母C.兒女D.兄弟姐妹E.其他成員(如嫂子)

6. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有:

①無任何來源②有下列來源:(可選多項)A.配偶B.其他家人C.親戚D.朋友E.同事F.工作單位G.黨團(tuán)工會等官方或半官方組織;H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其它(請列出)

7. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

①無任何來源②下列來源:(可選多項)A.配偶B.其他家人C.親戚D.朋友E.同事F.工作單位G.黨團(tuán)工會等官方或半官方組織;H.宗教、社會團(tuán)體等非官方組織I.其它(請列出)

8. 您遇到煩惱時的傾訴方式:(只選一項)

①從不向任何人訴述②只向關(guān)系極為密切的 1 一 2 個人訴述③如果朋友主動詢問您會說出來④主動訴述自己的煩惱,以獲得支持和理解

9. 您遇到煩惱時的求助方式:(只選一項)

①只靠自己,不接受別人幫助②很少請求別人幫助③有時請求別人幫助④有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動:(只選一項)

①從不參加②偶爾參加③經(jīng)常參加④主動參加并積極活動

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