家庭視力情況調(diào)查

親愛的同學(xué)：本問卷旨在了解近視的影響因素，幫助大家科學(xué)認(rèn)識(shí)近視防控問卷采用匿名形式，僅用于課堂學(xué)習(xí)，不涉及個(gè)人隱私泄露，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。感謝你的參與！

1. 你的性別

男女

2. 你目前的近視情況（以度數(shù)較高的眼為準(zhǔn)）

不近視近視≤300度300~600度近視≥600度不清楚具體度數(shù)

3. 若你近視（任何度數(shù)），你首次發(fā)現(xiàn)近視的年齡是

6歲以前6~12歲13歲之后記不清了

4. 你父親的近視情況

不近視近視≤300度300~600度近視≥600度不清楚

5. 你母親的近視情況

不近視近視≤300度300~600度近視≥600度不清楚

6. 你的其他家庭成員是否有人近視≥600度？

不清楚有無(wú)

7. 標(biāo)題

哥哥弟弟姐姐妹妹祖父（爺爺）祖母（奶奶）外祖母（姥姥）外祖父（姥爺）

8. 過去一周，你平均每天的戶外活動(dòng)時(shí)間大約

少于30分鐘30分鐘~1小時(shí)1~2小時(shí)大于2小時(shí)

9. 你過去一周是否能做到“20-20-20”護(hù)眼法則（每近距離用眼20分鐘，看6米外至少20秒）？

我基本每次用眼都能做到我偶爾能做到（約1-2天/周）我經(jīng)常能做到（約3-5天/周）我?guī)缀鯊奈醋龅?/label>

10. 過去一周，下列哪些行為出現(xiàn)超過3天？

關(guān)燈看手機(jī)、電腦、電視等屏幕在晃動(dòng)、昏暗、反光環(huán)境讀書寫字強(qiáng)光直射眼睛（如太陽(yáng)下看書、看手機(jī)）學(xué)習(xí)時(shí)趴桌子、眼睛距離書本小于一尺（33cm）寫字時(shí)，手指離筆尖不足3cm

11. 過去一周，你平均每天使用電子產(chǎn)品（手機(jī)、電腦、平板等）用于娛樂（非學(xué)習(xí)）的總時(shí)長(zhǎng)大約是？

少于1小時(shí)1~2小時(shí)2~3小時(shí)3~4小時(shí)4小時(shí)以上

12. 你認(rèn)為近視大于600度的發(fā)生主要與什么有關(guān)？

遺傳因素后天用眼習(xí)慣飲食與營(yíng)養(yǎng)不清楚

13. 通過本次調(diào)查，你希望進(jìn)一步了解關(guān)于近視的什么問題？

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