老年胃癌患者術(shù)前衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

1. 您的性別是

男女

2. 您的年齡

3. 有無(wú)配偶

有配偶無(wú)配偶

4. 居住地

城市農(nóng)村

5. 家庭人均月收入

＜1000元1000～3000元3001～5000元＞5000元

6. 從確診至今幾個(gè)月

7. 臨床分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

8. 近1年內(nèi)，在不刻意減肥的情況下，體重是否下降＞4.5公斤或＞5%？

是否

9. 上周是否經(jīng)常感覺(jué)做什么事都很費(fèi)勁或沒(méi)勁？

是否

10. 握力減弱：（由護(hù)士使用握力器測(cè)量，以性別、BMI校正）

握力值低于標(biāo)準(zhǔn)正常

11. 步速減慢：（測(cè)量4.57米步行時(shí)間，以性別、身高校正）

步速低于標(biāo)準(zhǔn)正常

12. 近1周活動(dòng)量是否明顯少于以往

是否

13. 近3個(gè)月體重下降情況

下降＞3kg不知道下降1-3kg無(wú)下降

14. 體重指數(shù)

＜1919-2121-23≥23

15. 活動(dòng)能力

臥床/輪椅可下床但不愿外出正常外出

16. 神經(jīng)精神問(wèn)題

嚴(yán)重癡呆/抑郁輕度癡呆無(wú)問(wèn)題

17. 近3個(gè)月進(jìn)食減少情況（因食欲差、消化問(wèn)題等）

嚴(yán)重減少輕度減少無(wú)減少

18. 您有多少關(guān)系密切的朋友/家人？

一個(gè)也無(wú)1-2個(gè)3-5個(gè)≥6個(gè)

19. 近1年您得到的鄰居幫助（如看門(mén)、照顧）？

極少一般很多

20. 近1年您得到的同事/病友幫助？

極少一般很多

21. 您對(duì)家人的依靠程度

完全依靠，生活各方面都離不開(kāi)家人的幫助大部分依靠，在重要事情上需要家人的支持和決策部分依靠，在某些方面（如情感、經(jīng)濟(jì)等）需要家人協(xié)助較少依靠，主要依靠自己，僅在特殊情況下尋求家人幫助完全不依靠，生活和決策都獨(dú)立完成，不需要家人介入

22. 近1年您得到的安慰/關(guān)心來(lái)自？

配偶家人/親戚朋友工作單位宗教/社團(tuán)其他

23. 遇到急難時(shí)，傾訴對(duì)象？

無(wú)家人/朋友兩者都有

24. 遇到煩惱時(shí)的求助方式？

從不求助很少求助有時(shí)求助經(jīng)常求助

25. 參加社交活動(dòng)（如聚會(huì)、棋牌）的頻率？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常

26. 您對(duì)自己（與家人/朋友/鄰居等）關(guān)系的滿意程度？

非常不滿不滿一般滿意非常滿意

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老年胃癌患者術(shù)前衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析