家鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力調(diào)查

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您的常駐地

鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)行政村自然村

4. 您平時(shí)小病，常見病一般去哪里看

村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級(jí)醫(yī)院私人診所其他

5. 您選擇該機(jī)構(gòu)的原因

距離近、方便收費(fèi)低醫(yī)生技術(shù)好藥品齊全服務(wù)態(tài)度好能刷醫(yī)保其他

6. 您去最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約需要多少時(shí)間

5分鐘內(nèi)5-15分鐘15-30分鐘30分鐘以上

7. 您一年內(nèi)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)大約

0次1-2次3-5次5次

8. 您對(duì)家門口醫(yī)療的整體滿意度

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

9. 您認(rèn)為當(dāng)前基層醫(yī)療最突出的問題是

醫(yī)生少、水平有限設(shè)備老舊、檢查項(xiàng)目少藥品不全、常缺藥服務(wù)態(tài)度一般環(huán)境差報(bào)銷不方便中醫(yī)藥服務(wù)少其他

10. 您對(duì)藥品的供應(yīng)是否滿意

滿意一般不滿意

11. 您對(duì)醫(yī)療環(huán)境與衛(wèi)生是否滿意

滿意一般不滿意

12. 您是否接受過中醫(yī)藥服務(wù)（針灸、中醫(yī)藥、推拿、拔罐、理療等）？

經(jīng)常偶爾聽說但沒試過不了解

13. 你所在的村/鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否有中醫(yī)診室/中醫(yī)館？

有沒有不清楚

14. 您希望基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加哪些醫(yī)療服務(wù)

中藥飲片針灸推拿康復(fù)醫(yī)療中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)不需要

15. 您是否享受過免費(fèi)體檢、慢病隨訪、健康宣教等公共服務(wù)？

經(jīng)常偶爾從未有過不清楚

16. 您家老人是否有家庭醫(yī)生簽約

有沒有不清楚

17. 您對(duì)疫苗接種、兒童保健、老年人健康管理是否滿意

滿意一般不滿意

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