国产高清日日夜夜操,久草综合在线婷婷色,国产久久久,久久99亚洲激情,色综合婷婷淫,夜夜久久精品国产,美女起爽视频,91亚洲色,久久青青草在线视频

伊旗第一中學(xué)初三學(xué)生過(guò)敏性哮喘健康專(zhuān)檔調(diào)查問(wèn)卷1

您好!為建立學(xué)生過(guò)敏性哮喘健康專(zhuān)檔,保障學(xué)生在校期間的健康安全,請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)以下信息。所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于學(xué)生健康管理。
1. 建檔日期
2. 學(xué)生姓名
3. 性別
4. 班級(jí)
5. 出生日期
6. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話(首選)
7. 備用聯(lián)系電話
8. 家庭住址
9. 過(guò)敏性鼻炎確診時(shí)間
10. 哮喘確診時(shí)間
11. 確診醫(yī)院科室
12. 具體過(guò)敏原
13. 其他過(guò)敏原
14. 家族過(guò)敏史
父哮喘
母哮喘
父過(guò)敏性鼻炎
母過(guò)敏性鼻炎
無(wú)
15. 過(guò)敏發(fā)作誘因
16. 既往發(fā)作頻率
17. 病情嚴(yán)重程度分級(jí)
18. 輕度間歇性(附醫(yī)生評(píng)估說(shuō)明)
19. 鼻炎典型癥狀
20. 其他鼻炎癥狀
21. 哮喘典型癥狀
22. 其他哮喘癥狀
23. 哮喘發(fā)作時(shí)伴隨癥狀
24. 其他伴隨癥狀
25. 學(xué)校應(yīng)急及護(hù)理:是否需要在校常規(guī)用藥(自帶)
26. 診療及用藥詳情
鼻炎常用治療藥物
鼻炎用藥劑量/頻次
哮喘常用治療藥物
哮喘用藥劑量/頻次
急救藥物(哮喘)
急救用藥方法
27. 藥物過(guò)敏史
28. 藥物過(guò)敏詳情
29. 校園內(nèi)需嚴(yán)格規(guī)避的過(guò)敏原
30. 日常防護(hù)措施
31. 體育課/戶外活動(dòng)限制
32. 其他活動(dòng)限制說(shuō)明
33. 哮喘補(bǔ)充說(shuō)明

家長(zhǎng)確認(rèn)及承諾:本人確認(rèn)以上信息真實(shí)、準(zhǔn)確,明確知曉學(xué)生病情的嚴(yán)重性及緊急處理方式,如學(xué)生病情、用藥、過(guò)敏原等情況發(fā)生變化,將第一時(shí)間告知學(xué)校,主動(dòng)配合學(xué)校做好學(xué)生日常健康管理、應(yīng)急處置及隨訪工作,自愿承擔(dān)因信息隱瞞或未及時(shí)帶藥及告知導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任。

34. 家長(zhǎng)簽字
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷
松原市| 随州市| 遂昌县| 合作市| 中宁县| 北海市| 罗城| 西峡县| 孙吴县| 岑溪市| 米林县| 溧阳市| 汝州市| 龙州县| 玛多县| 凉山| 洪洞县| 郎溪县| 武义县| 方山县| 泽普县| 纳雍县| 泸水县| 冷水江市| 芦山县| 黔西县| 尚志市| 高雄市| 中江县| 肇东市| 天柱县| 察哈| 枝江市| 巴楚县| 卓资县| 平乐县| 灵石县| 咸丰县| 曲水县| 丰原市| 方正县|