玥練普拉提備孕專屬評(píng)估問(wèn)卷

親愛的學(xué)員，你好。

備孕是一段需要身心共同準(zhǔn)備的路。普拉提可以幫助你調(diào)整骨盆位置、改善循環(huán)、緩解壓力，為受孕創(chuàng)造一個(gè)更穩(wěn)定的身體環(huán)境。

這份問(wèn)卷是為了讓我更了解你的備孕準(zhǔn)備情況和身體感受，以便為你設(shè)計(jì)更合適的訓(xùn)練計(jì)劃。醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果解讀、疾病診斷與治療方案，請(qǐng)務(wù)必遵從醫(yī)生的專業(yè)意見。我的職責(zé)是在你獲得醫(yī)生許可的前提下，用普拉提輔助你調(diào)理身體。

請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況填寫。所有信息將嚴(yán)格保密。

第一部分：基本信息

5. 1. 姓名：________

2. 年齡：

20-29歲30-34歲35-39歲40歲及以上

3. 備孕時(shí)長(zhǎng)：

少于3個(gè)月3-6個(gè)月6-12個(gè)月1-2年2年以上

第二部分：醫(yī)學(xué)檢查與醫(yī)生建議（醫(yī)療部分，請(qǐng)遵醫(yī)囑）

4. 你是否已經(jīng)完成了孕前醫(yī)學(xué)檢查？

已完成全部或大部分項(xiàng)目只做了基礎(chǔ)項(xiàng)目尚未檢查正在檢查中

5. 請(qǐng)勾選你已完成的項(xiàng)目（可多選，以下為備孕常見檢查）：

性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天抽血）AMH（卵巢儲(chǔ)備功能）婦科B超甲狀腺功能TORCH優(yōu)生四項(xiàng)（弓形蟲等）TCT+HPV篩查白帶常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能、血型（含ABO溶血、地貧篩查）男方精液常規(guī)其他：

6. 你是否有以下被醫(yī)生明確診斷的情況？（可多選）

多囊卵巢綜合征(PCOS)子宮內(nèi)膜異位癥甲狀腺功能異常（甲減/甲亢）卵巢功能減退（AMH偏低）子宮肌瘤/息肉輸卵管問(wèn)題男方因素（如精液異常）無(wú)明確診斷不清楚

7. 醫(yī)生對(duì)你目前的備孕準(zhǔn)備狀態(tài)是否給出了運(yùn)動(dòng)建議？（多選）

可以正常運(yùn)動(dòng)（包括普拉提）建議避免劇烈運(yùn)動(dòng)建議避免腹部擠壓或扭轉(zhuǎn)類動(dòng)作未提及運(yùn)動(dòng)其他建議：

8. 你是否正在服用任何藥物（如促排藥物、二甲雙胍、優(yōu)甲樂(lè)、避孕藥等）？

否是（藥名：）

第三部分：身體感受與生活習(xí)慣（教練可協(xié)助觀察）

13. 9. 你是否曾有過(guò)流產(chǎn)史或生育史？ □ 否 □ 是（請(qǐng)說(shuō)明：________）

10. 你的月經(jīng)周期大致規(guī)律嗎？

非常規(guī)律（周期28-35天）比較規(guī)律（偶爾波動(dòng)5天內(nèi)）不規(guī)律（經(jīng)常推遲/提前超過(guò)7天）正在服藥調(diào)理，規(guī)律

11. 你是否存在以下身體感受？（可多選）

腰背酸痛骨盆區(qū)域疼痛或下墜感手腳冰冷小腹常有涼感經(jīng)期前后頭痛乳房脹痛無(wú)明顯不適

12. 你是否曾被醫(yī)生建議需要減肥或增重來(lái)幫助備孕？

否需要減重需要增重

13. 你目前的訓(xùn)練頻率大約是：

每周少于1次每周1-2次每周3-4次每周5次及以上

14. 你希望通過(guò)普拉提達(dá)成什么目標(biāo)？（可多選）

調(diào)整骨盆位置，為受孕做準(zhǔn)備改善體態(tài)，減輕腰背或骨盆不適增強(qiáng)核心力量，為孕期儲(chǔ)備緩解焦慮，改善睡眠配合醫(yī)生建議，調(diào)理多囊/甲減等內(nèi)分泌問(wèn)題其他：

第四部分：職責(zé)說(shuō)明與知情同意（必讀）

· 醫(yī)生的職責(zé)：疾病診斷、開具檢查、解讀化驗(yàn)單、制定藥物及醫(yī)療方案。

你的職責(zé)：如實(shí)告知身體狀況、完成醫(yī)生建議的檢查與治療、遵醫(yī)囑運(yùn)動(dòng)。我的職責(zé)（教練）：基于你提供的醫(yī)學(xué)信息及醫(yī)生許可，為你設(shè)計(jì)安全、有效的普拉提訓(xùn)練計(jì)劃；協(xié)助你改善體態(tài)、核心、骨盆穩(wěn)定等身體功能；發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)建議你及時(shí)就醫(yī)。

本人確認(rèn)：我已閱讀并理解以上內(nèi)容，所填信息真實(shí)。若有任何健康變化，我會(huì)及時(shí)告知教練并重新評(píng)估。

20. 簽名：________ 日期：________

結(jié)束語(yǔ)
感謝你的坦誠(chéng)填寫。備孕普拉提不是為了“治療”什么，而是幫你把身體地基打穩(wěn)，讓種子有一個(gè)更好的環(huán)境發(fā)芽。我會(huì)尊重你的節(jié)奏，陪你一步步走下去。

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