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神經(jīng)根型頸椎病治療后第一次隨訪（ZAYI）
您好，請(qǐng)您根據(jù)自身情況如實(shí)回答下列問題，謝謝！
1. 姓名
2. 請(qǐng)您根據(jù)本周周日 一天的頸痛平均疼痛程度進(jìn)行打分
沒有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象到的最大疼痛程度
3. 請(qǐng)您根據(jù)本周周四 一天的頸痛平均疼痛程度進(jìn)行打分
沒有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
能想象的最大疼痛程度
4. 請(qǐng)您根據(jù)本周周五 一天的頸痛平均疼痛程度進(jìn)行打分
沒有疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象的最大疼痛程度
5. 請(qǐng)您根據(jù)本周周日 一天的臂部/手部 平均疼痛/麻木程度 進(jìn)行打分
沒有疼痛/麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象到的最大疼痛/麻木程度
6. 請(qǐng)您根據(jù)本周周四 一天的臂部/手部 平均疼痛/麻木程度 進(jìn)行打分
沒有疼痛/麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
能想象的最大疼痛/麻木程度
7. 請(qǐng)您根據(jù)本周周五 一天的臂部/手部 平均疼痛/麻木程度 進(jìn)行打分
沒有疼痛/麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
能想象的最大疼痛/麻木程度
8.
當(dāng)下最大程度低頭時(shí) 頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
沒有疼痛/麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛/麻木
9.
當(dāng)下最大程度抬頭時(shí)
頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
沒有疼痛/麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛/麻木
10.
當(dāng)下最大程度向健側(cè)歪頭時(shí)
頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
（健側(cè)指平日手臂麻木較輕一側(cè)）
沒有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
11.
當(dāng)下最大程度向患側(cè)歪頭時(shí)
頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
（患側(cè)指平日手臂麻木較重一側(cè)）
沒有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
12.
當(dāng)下
最大程度向健側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)
頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
（健側(cè)指平日手臂麻木較輕一側(cè)）
沒有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
13.
當(dāng)下最大程度向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)
頸部疼痛/上肢麻木 最大評(píng)分（分值代表最大疼痛/麻木程度）
（患側(cè)指平日手臂麻木較重一側(cè)）
沒有疼痛或麻木
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最大程度疼痛或麻木
14.
此刻頸部疼痛程度：
無
非常輕微
中度
相當(dāng)嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
劇烈到難以想象
15. 最近一周的自理能力（洗漱穿衣）：
可以正常照顧自己，日常自理活動(dòng)不會(huì)引起額外的頸部疼痛
可以正常照顧自己，但日常自理活動(dòng)會(huì)引起額外的頸部疼痛
日常自理活動(dòng)會(huì)自出現(xiàn)頸部疼痛，因此須緩慢、小心
生活大部分自理，但需要他人幫助
大多數(shù)日常生活需要照顧
個(gè)人難于洗漱、衣著，終日臥床
16. 最近一周提重物時(shí)
可以提起重物，且不會(huì)引起額外的頸部疼痛
可以提起重物，但會(huì)引起額外的頸部疼痛
頸部疼痛妨礙我從地面上提起重物，但如果重物在方便的位置上，如桌子上，便可以提起它
頸部疼痛妨礙我提起重物，但放在較為方便的位置上的較輕物品我可以提起
只能提起很輕的物品
完全不能提起或搬動(dòng)任何物品
17. 最近一周您閱讀時(shí)（看書、看報(bào)、看手機(jī)）
能長時(shí)間閱讀，而不引起頸部疼痛
能長時(shí)間閱讀，只引起輕微頸部疼痛
能長時(shí)間閱讀，但會(huì)引起中度頸部疼痛
因中度頸部疼痛，不能長時(shí)間閱讀
因嚴(yán)重頸部疼痛，難以長時(shí)間閱讀
無法閱讀
18. 最近一周您的頭疼情況如何，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
完全沒有頭痛
有時(shí)有輕微頭痛
有時(shí)有中度頭痛
經(jīng)常有中度頭痛
經(jīng)常有嚴(yán)重頭痛
幾乎時(shí)刻都有頭痛
19. 最近一周您能否集中注意力，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
能夠集中注意力，不存在任何困難
能夠集中注意力，但有一點(diǎn)點(diǎn)困難
集中注意力有一定程度的困難
集中注意力很困難
集中注意力非常困難
無法集中注意力
20. 最近一周您的工作能力如何，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
想做多少工作都能完成
只能完成我日常的工作
只能完成我日常的工作中的大部分
不能完成我日常的工作
幾乎不能工作
根本不能工作
21. 最近一周您的駕駛或者坐車時(shí)情況如何，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
能駕駛或乘車，不引起頸部疼痛
能駕駛或乘車，只引起輕微頸部疼痛
能長時(shí)間駕駛或乘車?，但會(huì)引起中度頸部疼痛
中度頸部痛使我不能長時(shí)間駕駛
因嚴(yán)重頸部疼痛，幾乎不能駕駛
因頸部疼痛，我無法駕駛
22. 最近一周您的睡眠情況如何，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
睡眠沒問題
睡眠因頸部疼痛受到輕微影響（睡眠時(shí)間減少小于1小時(shí)）
睡眠因頸部疼痛受到輕度影響（睡眠時(shí)間減少1~2小時(shí)）
睡眠因頸部疼痛受到中度影響（睡眠時(shí)間減少2~3小時(shí)）
睡眠因頸部疼痛受到重度影響（睡眠時(shí)間減少3~5小時(shí)）
睡眠因頸部疼痛完全受到影響（睡眠時(shí)間減少5~7小時(shí)）
23. 最近一周您的娛樂情況如何（下棋、釣魚、玩手機(jī)、廣場(chǎng)舞等），請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇最符合您情況的選項(xiàng)
能進(jìn)行娛樂活動(dòng)，沒有頸部疼痛
能進(jìn)行娛樂活動(dòng)，有輕微頸部疼痛
因頸部疼痛，只能進(jìn)行大部分娛樂活動(dòng)
因頸部疼痛，只能進(jìn)行小部分娛樂活動(dòng)
因頸部疼痛，幾乎不能進(jìn)行娛樂活動(dòng)
因頸部疼痛，無法進(jìn)行娛樂活動(dòng)
24. 請(qǐng)根據(jù)您最近
2
周的失眠嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分
沒有
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
入睡困難
睡不踏實(shí)
容易早醒
25. 您對(duì)您最近
2
周的睡眠方式是否滿意？
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
26. 您認(rèn)為最近
2
周您的睡眠問題影響您的日常功能達(dá)到什么程度？（如，白天疲勞，工作能力或日?，嵤拢⒁饬?，記憶力，情緒等）
不影響
有點(diǎn)影響
有些影響
很影響
非常影響
27. 您認(rèn)為最近
2
周與別人相比您的睡眠問題在損害您的日常生活能力方面有多明顯？
不明顯
有點(diǎn)明顯
有些明顯
很明顯
非常明顯
28. 您最近
2
周對(duì)您目前的睡眠問題有多擔(dān)心/不安？
不擔(dān)心
有點(diǎn)擔(dān)心
有些擔(dān)心
很擔(dān)心
非常擔(dān)心
29. 最近兩周您出現(xiàn)做什么事都沒興趣，沒意思的頻率有多少
沒有
有幾天
一半時(shí)間以上
幾乎天天
30. 最近兩周您出現(xiàn)感到心情低落，抑郁，沒希望的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
31. 最近兩周您出現(xiàn)入睡困難，總是醒著，或睡得太多嗜睡的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
32. 最近兩周您出現(xiàn)感到疲倦，沒勁的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
33. 最近兩周您出現(xiàn)胃口不好，或吃得太多的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
34. 最近兩周您出現(xiàn)對(duì)自己不滿，覺得自己是個(gè)失敗者，或讓家人丟臉了的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
35. 最近兩周您出現(xiàn)無法集中精力，即便是讀報(bào)紙或看電視時(shí)，記憶力下降的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
36. 最近兩周您出現(xiàn)行動(dòng)或說話緩慢到引起人們的注意，或剛好相反，坐臥不安，煩躁易怒，到處走動(dòng)的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
37. 最近兩周您出現(xiàn)有不如一死了之的念頭，或想怎樣傷害自己一下的頻率有多少
沒有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎天天
38. 最近兩周您出現(xiàn)感到緊張、不安或煩躁的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
幾乎每天
39. 最近兩周您出現(xiàn)無法停止或控制憂慮的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
幾乎每天
40. 最近兩周您出現(xiàn)過分憂慮不同的事情的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
近乎每天
41. 最近兩周您出現(xiàn)難以放松的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
近乎每天
42. 最近兩周您出現(xiàn)心緒不寧以至坐立不安的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
近乎每天
43. 最近兩周您出現(xiàn)容易心煩或易怒的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
近乎每天
44. 最近兩周您出現(xiàn)感到害怕，就像要發(fā)生可怕的事情的頻率有多少
完全沒有
幾天
超過一半或以上的天數(shù)
近乎每天
45. 行動(dòng)能力（請(qǐng)您選擇能最恰當(dāng)描述您
今天
健康狀態(tài)的選項(xiàng)）
我四處走動(dòng)沒有困難
我四處走動(dòng)有一點(diǎn)困難
我四處走動(dòng)有中度的困難
我四處走動(dòng)嚴(yán)重的困難
我無法四處走動(dòng)
46. 自我照顧（請(qǐng)您選擇能最恰當(dāng)描述您
今天
健康狀態(tài)的選項(xiàng)）
我自己洗澡穿衣沒有困難
我自己洗澡穿衣有一點(diǎn)困難
我自己洗澡穿衣有中度的困難
我自己洗澡穿衣嚴(yán)重的困難
我無法自己洗澡穿衣
47. 日常活動(dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)）（請(qǐng)您選擇能最恰當(dāng)描述您
今天
健康狀態(tài)的選項(xiàng)）
我進(jìn)行日常活動(dòng)沒有困難
我進(jìn)行日?；顒?dòng)有一點(diǎn)困難
我進(jìn)行日常活動(dòng)有中度的困難
我進(jìn)行日?；顒?dòng)有嚴(yán)重的困難
我無法進(jìn)行日常活動(dòng)
48. 疼痛或不舒服（請(qǐng)您選擇能最恰當(dāng)描述您
今天
健康狀態(tài)的選項(xiàng)）
我沒有疼痛或不舒服
我有一點(diǎn)疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有嚴(yán)重的疼痛或不舒服
我有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服
49. 焦慮或沮喪（請(qǐng)您選擇能最恰當(dāng)描述您
今天
健康狀態(tài)的選項(xiàng)）
我沒有焦慮或沮喪
我有一點(diǎn)焦慮或沮喪
我有中度的焦慮或沮喪
我有嚴(yán)重的焦慮或沮喪
我有非常嚴(yán)重的焦慮或沮喪
50. ·我們想知道您今天健康狀況的好壞。這個(gè)刻度尺上有從0-100的數(shù)字。100代表您想象中最好的健康狀況。0代表您想象中最差的健康狀況。請(qǐng)您選擇一個(gè)數(shù)字，指出您今天的健康狀況如何。
您想象中最差的健康狀況(
0
)
您想象中最好的健康狀況(
100
)
51. 在過去4周是否服用止痛藥
是
否
52. 請(qǐng)問在過去4周中是否出現(xiàn)與針刺無關(guān)的不良事件（
如車禍、外傷、骨折、手術(shù)、住院、心腦血管疾病等
）
是
否
53. 過去1個(gè)月是否合并如下?？浦委熀涂赡苡绊懙奈魉?/legend>
是
否
止痛藥（如布洛芬）
鎮(zhèn)靜催眠藥（如唑吡坦）
肌松藥
糖皮質(zhì)激素
神經(jīng)阻滯
頸部推拿
抗抑郁藥
抗焦慮藥
心理治療
頸部固定
牽引治療
超聲、紅外等物理治療
膏藥、艾灸、熱敷包
54. 若使用上述治療，請(qǐng)說明使用天數(shù)（如：熱敷包3天、止痛藥5天）
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