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eMRT-2025中期信息收集
1. 病例編號(hào)
2. 姓名
3. 性別
男
女
4. 類型
請(qǐng)選擇
5. 身份證號(hào)
6. 出生日期:
7. 入組日期:
8. 發(fā)病年齡(月,若新生兒可寫天)
9. 原發(fā)部位(MRTK注明左/右)
MRTK
EERT
10. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
無
有
11. 是否誤診其他類型后治療入本組
否
是
12. NGS結(jié)果(包含其他可能檢出的基因突變)
13. 胚系突變
是
否
14. 危險(xiǎn)度分組
請(qǐng)選擇
15. 確診方式
請(qǐng)選擇
16. 第一次手術(shù)日期
17. 組內(nèi)是否行根治手術(shù)
否
是
18. 化療開始時(shí)間
19. 手術(shù)是否全切
是
否
其他
20. COG分期
21. AJCC分期(列出TNM分期)
22. IRS分期(若仍未手術(shù)填無)
23. 截止目前新輔助化療總周期
24. 輔助化療周期數(shù)
25. 新輔助化療方案(組內(nèi)療程及可能的出組后其他個(gè)體化方案+周期數(shù))
26.
化療期間相關(guān)不良反應(yīng)及分級(jí)
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
27. 是否放療
是
否
28.
放療期間相關(guān)不良反應(yīng)及分級(jí)
不良反應(yīng)名稱:________________________ 分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
不良反應(yīng)名稱:
________________________
分級(jí):___
29. 可能的第二次手術(shù)
30. 二次手術(shù)名稱及需要說明的特殊情況
31. 術(shù)后輔助化療方案
eMRT-2025
其他方案
32. 事件時(shí)間
33. 事件類型(復(fù)發(fā)/進(jìn)展/死亡/放棄治療)
34. 截止目前評(píng)估次數(shù)(基線評(píng)估不計(jì)入)
35. 每次評(píng)估狀態(tài)(以逗號(hào)分隔)
36. 組內(nèi)最后一次評(píng)估狀態(tài)
37. 是否出組
是
否
38. 出組時(shí)間
39. 組內(nèi)化療總周期
40. 出組后化療療程
41. 出組后是否手術(shù)
否
是
42. 手術(shù)是否全切
是
否
其他
43. 出組后評(píng)估次數(shù)
44. 目前生存狀態(tài)
生存
死亡
45. 死亡時(shí)間
46. 死亡原因
47. 最佳療效出現(xiàn)時(shí)間
48. 最佳療效出現(xiàn)時(shí)評(píng)估狀態(tài)
49. 末次隨訪時(shí)間
50. 需要特殊說明的情況
關(guān)閉
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