第二次埋線填寫

1. 年齡：___歲性別：________ 編號：________

體重：_______kg 腰圍：_______cm

2. 上次埋線以后，您最大減重量約為

無明顯變化體重減輕了體重增加了

3. 根據(jù)下面句子，選擇適合你自己的情況。

完全不同意（1）
不同意（2）
一般（3）
同意（4）
完全同意（5）

1. 我總是會回到超重/肥胖的狀態(tài)。

2. 是我自己造成了我的體重問題。

3. 因為我的體重問題，我會有罪惡感。

4. 因為我是一個意志薄弱的人，我變得超重/肥胖。

5. 如果我意志更堅強(qiáng)，我永遠(yuǎn)不會有體重問題。

6. 我沒有足夠的自制力來維持健康的體重。

7. 我對別人對我的看法感到不安。

8. 我因為體重問題而受到歧視。

9. 沒有體重問題的人很難理解我。

10. 因為我的體重問題，別人會認(rèn)為我是一個缺乏自制力的人。

11. 人們認(rèn)為我應(yīng)該因體重問題而受到指責(zé)。

12. 別人因為我的體重而不愿意呆在我的身邊。

4. 因為你的體重，你覺得下面的情況是否發(fā)生

是（1）
否（0）

1. 人們似乎認(rèn)為你比不上他們

2. 人們認(rèn)為你不夠聰明

3. 人們似乎害怕你

4. 相比他人，你受到較不禮貌的對待

5. 相比他人，你收到較少的尊重

6. 你在餐廳或商店受到較差的服務(wù)

7. 人們似乎認(rèn)為你不誠實

8. 你被辱罵或侮辱

9. 你曾被威脅或騷擾

10. 你在社交場合（如校園）遭受歧視

5. 我們關(guān)注的不只是體重數(shù)字，更希望了解減重過程中的真實體驗與感受。根據(jù)下面句子，選擇適合你自己的情況。

從不（0）
少有（1）
有時（2）
常常（3）
總是（4）

1. 我的同齡人認(rèn)為我很胖

2. 我通過節(jié)食減肥

3. 我的體重一直是我內(nèi)心的痛

4. 我的父母認(rèn)為我很胖

5. 稱體重讓我很沮喪

6. 我相當(dāng)關(guān)注我的體重

7. 我嘗試過多種減輕體重的方法

8. 我進(jìn)行鍛煉減肥

9. 我認(rèn)為在別人眼里我很胖

10. 我喜歡的人認(rèn)為我很胖

11.我的減肥計劃常常中途夭折

12. 我通過藥物減肥

為了考察您的飲食情況，答案無對錯之分。每個題目只能選一個答案，請選擇最符合自己實際狀況的答案，不要在每道題目上有太多思索。

完全真實（1）
基本真實（2）
基本不符（3）
完全不符（4）

1. 我有意選擇小份食物來控制體重

2. 當(dāng)感到焦慮時，我開始吃東西

3. 有時候當(dāng)我開始吃東西時，好像就不能停下來

4. 當(dāng)我感到悲傷時，常常吃得很多

5. 我不吃某些食物，因為它們讓我發(fā)胖

6. 與正在進(jìn)餐的人在一起常使我也想吃東西

7.當(dāng)我感到緊張或＂受到傷害＂時，常感覺需要吃東西

8.我常感到很餓以至于感覺我的胃就像個無底洞

9.我總是很餓以至于讓我在吃完盤子里的食物前停下來是很困難的

10.當(dāng)我感到寂寞的時候，我通過吃東西來安慰自己

11.為避免增加體重，我有意地限制每餐的飯量

12.當(dāng)我聞到食物誘人的香味或看到美味佳肴時，我發(fā)現(xiàn)不吃是很困難的，即使我剛吃完飯

13.我總是饑餓萬分，以至任何時候都在吃東西

14.如果我感到緊張，我試圖通過吃東西平靜下來

15.當(dāng)我見到一些看起來非常美味的食物時，我常感到饑餓以至于不得不立刻吃東西

16.當(dāng)我感到抑郁的時候，我想吃東西

7. 請選擇：

幾乎總是（1）
經(jīng)常（2）
少見（3）
幾乎從不（4）

17. 你經(jīng)常購買并儲備誘人的食物嗎

8. 請選擇：

不可能
些許可能
有幾分可能
很可能

18. 你可能盡力比你想吃得要少一些嗎

9. 請選擇：

從不
少見
有時
至少一周一次

19. 即使不餓你也會繼續(xù)暴飲暴食嗎

10. 請選擇：

僅在進(jìn)餐時間
在兩餐之間有時會
在兩餐之間經(jīng)常會
幾乎總是

20. 你常會覺得餓嗎

11. 21. 從1到8的刻度尺上，1代表對食物無限制，8代表完全限制，哪個符合你自己？

1. 我無論何時想吃什么，就吃什么
2
3
4
5
6
7
8. 我一直限制食物攝入，從不讓步

請選擇

12.

在過去兩周內(nèi)，您有多頻繁受到以下問題的困擾？

完全沒有（0）
好幾天（1）
一半以上天數(shù)（2）
幾乎每天（3）

1. 做事時提不起勁或沒有興趣

2. 感到心情低落、沮喪或絕望

3. 入睡困難、睡不安或睡眠或多

4. 感覺疲倦或沒有活力

5. 食欲不振或吃太多

6. 覺得自己很糟: 覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望

7. 對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時

8. 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反：煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常

9. 有不如死了或用某種方式傷害自己的念頭

13. 在過去兩周內(nèi)，您有多頻繁受到以下問題的困擾？

完全沒有（0）
好幾天（1）
一半以上（2）
幾乎每天（3）

1. 感覺緊張、焦慮、或急切

2. 無法停止或控制擔(dān)憂

3. 對各種事情過度擔(dān)憂

4. 很難放松下來

5. 坐立不安、難以靜坐

6. 容易煩躁或易怒

7. 感到害怕，好像會發(fā)生不好的事情

14. 體重并不僅僅是身體上的變化，也可能帶來生活方式的改變。過去一周，下面哪個最符合你的情況？

從未這樣（1）
很少這樣（2）
有時這樣（3）
經(jīng)常這樣（4）
一直這樣（5）

1. 我的體重使我在撿起物品時感到困難。

2. 我的體重使我在綁鞋帶時感到困難。

3. 我的體重使我從椅子上起來有困難。

4. 我的體重使我爬樓梯有困難。

5. 我的體重使我穿、脫衣服有困難。

6. 我的體重使我在活動時有困難。

7. 我的體重使我雙腿交叉有困難。

8. 僅僅是輕微的費力活動，我就感到呼吸急促。

9. 疼痛或僵硬的關(guān)節(jié)是我的困擾。

10. 到了晚上，我的踝關(guān)節(jié)及下肢就會腫脹。

11. 我擔(dān)憂我自己的健康。

12. 因為我的體重，我特別注意我自己。

13. 我的體重使我的自尊無法和常人一樣。

14. 我的體重使我對自我感到不確定。

15. 我的體重使我不喜歡自己。

16. 我的體重使我害怕被拒絕。

17. 我的體重使我避免照鏡子或看到照片中自己的樣子。

18. 我的體重使我在公眾場合露臉感到困窘。

19. 我的體重使我無法享受性生活。

20. 我的體重使我少有或幾乎沒有性欲望。

21. 我的體重使我在性方面之表現(xiàn)有困難。

22. 我的體重使我盡可能避免會發(fā)生性行為的情境。

23. 我的體重使我經(jīng)受到戲弄、嘲笑或不必要的注意。

24. 我的體重使我很擔(dān)心公共場所（如戲院、餐廳、車子、飛機(jī)等）的座椅是否合適我。

25. 我的體重使我擔(dān)心自己是否能通過狹長通道、或十字旋轉(zhuǎn)門。

26. 我的體重使我擔(dān)心是否能找到一張夠堅固，以承擔(dān)我體重的椅子。

27. 我的體重使我體驗到他人之差別待遇。

28. 我的體重使我在完成工作的事情或達(dá)成我的職責(zé)有困難。

29. 我的體重使我的工作生產(chǎn)力少于應(yīng)有的程度。

30. 我的體重使我在工作上無法得到適當(dāng)?shù)募有健⑸?、或認(rèn)同。

31. 我的體重使我在面臨工作面試時，感到害怕。

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