普通高中學(xué)生特異體質(zhì)摸底排查問(wèn)卷

為保障學(xué)生在?；顒?dòng)安全，預(yù)防突發(fā)意外，特進(jìn)行本次特異體質(zhì)摸底排查。請(qǐng)家長(zhǎng)/學(xué)生根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，所有信息將嚴(yán)格保密。題目無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，感謝您的配合。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 孩子的身份證號(hào)碼：

4. 孩子所在班級(jí)

請(qǐng)選擇

5. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)

6. 學(xué)生是全住/半住/走讀

全住半住走讀

7. 學(xué)生是否為獨(dú)生子女

是否

以下問(wèn)題請(qǐng)根據(jù)學(xué)生實(shí)際健康狀況作答，如有相關(guān)疾病或異常情況，請(qǐng)如實(shí)勾選或填寫(xiě)。

8. 學(xué)生是否患有以下慢性疾病

無(wú)高血壓糖尿病心臟病哮喘癲癇腎炎肝炎甲狀腺疾病其他慢性疾病

9. 若患有其他慢性疾病，請(qǐng)具體說(shuō)明

10. 學(xué)生是否有先天性疾病

是否

11. 若有先天性疾病，請(qǐng)具體說(shuō)明

12. 學(xué)生是否有以下過(guò)敏性疾病

無(wú)過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性哮喘過(guò)敏性皮炎食物過(guò)敏藥物過(guò)敏其他過(guò)敏性疾病

13. 若有食物過(guò)敏，請(qǐng)說(shuō)明具體過(guò)敏原

14. 若有藥物過(guò)敏，請(qǐng)說(shuō)明具體藥物名稱(chēng)

15. 若有其他過(guò)敏性疾病，請(qǐng)具體說(shuō)明

16. 學(xué)生是否有精神心理方面問(wèn)題

是否不清楚

17. 若有精神心理方面問(wèn)題，請(qǐng)具體說(shuō)明

18. 學(xué)生是否有以下視力問(wèn)題

無(wú)近視遠(yuǎn)視散光弱視色盲色弱其他視力問(wèn)題

19. 若有其他視力問(wèn)題，請(qǐng)具體說(shuō)明

20. 學(xué)生是否佩戴助聽(tīng)器

是否

21. 學(xué)生是否有以下運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)問(wèn)題

無(wú)骨折史關(guān)節(jié)脫位史脊柱側(cè)彎肌無(wú)力其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)問(wèn)題

22. 若有其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)問(wèn)題，請(qǐng)具體說(shuō)明

23. 學(xué)生是否有暈厥史

是否

24. 若有暈厥史，請(qǐng)說(shuō)明發(fā)作次數(shù)及原因（選填）

25. 學(xué)生是否有抽搐史

是否

26. 若有抽搐史，請(qǐng)說(shuō)明發(fā)作次數(shù)及原因（選填）

27. 學(xué)生是否曾接受過(guò)手術(shù)治療

是否

28. 若曾接受過(guò)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間：___，手術(shù)名稱(chēng)：___，治療醫(yī)院：___

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