UFO 學(xué)員離校觀察表 5.11-15.15

您好！感謝您參與本次學(xué)員離校觀察記錄。請根據(jù)學(xué)員實(shí)際情況如實(shí)填寫以下信息，以便我們更好地了解學(xué)員居家表現(xiàn)。

1. 學(xué)員姓名

2. 本周核心觀察目標(biāo)

入睡狀況眼神對視情況大小便情況

當(dāng)前在家自理能力

3. 穿衣能力

能
不能

自主穿鞋、襪

自主穿上衣

自主穿褲子

4. 自主排便情況

能
不能

自主小便

自主大便后擦屁股

學(xué)員與家人互動喜好

5. 喜歡的顏色

6. 喜歡的物體形狀（圓形、方形、三角形等）

7. 喜歡的聲音類型及音量（聲音大或者小、尖銳、柔和等）

在家每日觀察記錄

8. 離校時間

9. 返校時間

10. 當(dāng)天到家狀態(tài)（可選1-2項(xiàng)）

高興平靜哭鬧煩躁其他

11. 使用電子產(chǎn)品時間（小時）

12. 在家安坐情況（約多少分鐘）

在家大小便情況

13. 在家小便次數(shù)

14. 夜尿情況

無有

15. 小便色澤

清澈
渾濁
有異物

16. 小便顏色

淡黃
偏黃
血尿

17. 小便異常氣味

異常氣味

18. 異常氣味描述

19. 當(dāng)日在家大便情況

無有

20. 本周是否每天大便

是否

21. 排便狀態(tài)

排便順暢排便困難

22. 大便顏色

金黃黃歇色偏黑其他

23. 大便形狀

成條成堆糊狀水狀其他

24. 大便氣味

很臭腥味酸味正常其他

25. 當(dāng)日親子互動：___小時，互動方式：___

入睡狀態(tài)

26. 入睡時間

27. 起床時間

28. 入睡困難

無有

29. 夜間醒次數(shù)

30. 醒來時間（分鐘）

31. 睡眠特殊備注

日常記錄

32. 飲食情況

正常(蔬菜、肉、主食均衡)偏食(蔬菜少、肉多、主食)偏食(不吃蔬菜、肉多、主食)偏食(蔬菜多、肉少、主食)挑食(吃零食多，主食少)其他

33. 零食品類

薯片糖餅干果凍冰淇淋火腿腸飲料香煎油炸其他

34. 日常飲食明細(xì)（飲料、牛奶、水果品類）

35. 情緒波動次數(shù)（一天多少次）

1 次2 次3 次4 次5 次其他

36. 是否吃藥

是否

37. 是否在做其他調(diào)理及說明（沒有請寫“無”）

38. 當(dāng)日學(xué)員居家表現(xiàn)亮點(diǎn)（簡要說明）

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