關(guān)于居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)履約行為影響因素研究的調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 性別

A.男B.女

2. 年齡（選E或F）

A.25歲及以下B.26歲到35歲C.36歲到45歲D.46歲到55歲E.56歲到65歲F.65歲以上

3. 婚姻狀況

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

4. 文化程度

A.初中及以下B.高中或中專C.大專D.本科E.碩士研究生F.博士研究生及以上

5. 職業(yè)

A.黨政機(jī)關(guān)/事業(yè)單位B.專業(yè)技術(shù)人員（教師、醫(yī)生、律師、作家等專業(yè)人員）C.服務(wù)業(yè)D.企業(yè)E.工人F.從事農(nóng)林牧漁業(yè)的勞動者G.自由職業(yè)H.學(xué)生I.退休人員J.其他（請?zhí)顚懀?/label>

6. 嘉興市戶籍

A.是B.否

7. 戶籍類型

A.城市B.農(nóng)村

8. 本市居住時(shí)間

A.半年以內(nèi)B.半年到1年C.1年到3年D.3年到5年E.5年以上

9. 月收入/退休金

A.2千以下B.2千到4千C.4千到6千D.6千到8千E.8千到1萬F.1萬到1萬5千G.1萬5千到2萬H.2萬以上

10. 醫(yī)保類型

A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）D.商業(yè)保險(xiǎn)E.未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)F.其他

二、相關(guān)調(diào)查

11. 您是否已經(jīng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的家庭醫(yī)生完成簽約?（選“是”）

A.是B.否

12. 您對家庭醫(yī)生簽約制度的了解程度

A.完全不了解B.基本不了解C.說不清楚D.基本了解E.非常了解

13. 您是否有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾?。ㄈ?高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病、肝病等）?

A.有B.無

14. 近一個(gè)月內(nèi)，您感覺自己總體健康狀況

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

15. 您在身體不適時(shí)有多少人可以依靠?

A.無B.1或2C.3-5D.6及以上

16. 您在身體不適時(shí)會選擇哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

A.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）B.縣或市級二級醫(yī)院C.三級醫(yī)院D.其他

17. 使用常用交通方式到達(dá)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間

A.15分鐘及以下B.16-30分鐘C.31-45分鐘D.46分鐘及以上

18. 家庭醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

19. 家庭醫(yī)生能夠?yàn)槟峁┻B續(xù)的一體化健康管理服務(wù)

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

20. 您可以根據(jù)自身需求選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

21. 您身邊大多數(shù)人對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價(jià)

A.非常差B較差C.一般D.較好E非常好

22. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為您節(jié)省了時(shí)間或金錢

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

23. 您主動聯(lián)系家庭醫(yī)生時(shí)，家庭醫(yī)生的反饋速度

A.非常慢B.比較慢C.一般D.比較快E.非常快

24. 您是否會保持規(guī)律作息、合理飲食、適度運(yùn)動等個(gè)人保健行為?

A.非常不同意B.基本不同意C.說不清楚D.基本同意E.非常同意

25. 您對自身健康的關(guān)注程度

A.完全不關(guān)注B.不太關(guān)注C.一般D.比較關(guān)注E.非常關(guān)注

26. 您對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度如何，請選擇相應(yīng)選項(xiàng)：

非常不滿意
比較不滿意
一般
比較滿意
非常滿意

醫(yī)藥收費(fèi)

醫(yī)療水平

服務(wù)態(tài)度

服務(wù)效果

服務(wù)范圍

交流時(shí)間

等候時(shí)間

總體滿意度

27. 近一年內(nèi)您是否有主動聯(lián)系家庭醫(yī)生尋求幫助?（選“否”）

A.是B.否

28. 您是否愿意繼續(xù)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約?

A.愿意B.不愿意

29. 您對完善家庭醫(yī)生簽約制度還有什么意見和建議?

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