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兒童眼及視力保健自評表
1. 班級
托一班
托二班
托三班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
2. 姓名:
3. 孩子的黑眼球一樣大或一樣透亮嗎?
是
否
4. 孩子對無聲音的玩具或手電筒光亮能追隨注視嗎?
是
否
5. 夜間有沒有發(fā)現(xiàn)孩子的瞳孔區(qū)看起來有黃色反光,好像貓眼?
是
否
6. 孩子沒有沒上眼皮抬不起來或大小眼的現(xiàn)象?
是
否
7. 孩子是否經(jīng)常流眼淚或眼分泌物特別多?
是
否
8. 孩子視物時有無眼球晃來晃去,抖動的情況?
是
否
9. 孩子的黑眼球很靠近鼻梁(斗雞眼)嗎?
是
否
10. 孩子是否喜歡歪頭或低頭視物?
是
否
11. 孩子是否抱怨看東西有重影、看不清或視力下降?
是
否
12. 孩子有沒有在亮光下喜歡閉固定的一只眼,或一眼注視時另一眼向外漂移現(xiàn)象?
是
否
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