一般資料調(diào)查表

1. 姓名：

2. 住院號

3. 手機(jī)號

4. 年齡:

18-4445-5960-74≥75

5. 性別:

男女

6. 文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

7. 職業(yè):

在職退休務(wù)農(nóng)無業(yè)/待業(yè)

8. 婚姻狀況:

未婚已婚離異/喪偶

9. 居住地:

城鎮(zhèn)農(nóng)村

10. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:

職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自費(fèi)商業(yè)保險(xiǎn)

11. 家庭人均月收入（元）:

<30003000~5000>5000

12. 吸煙史:

從不吸煙既往吸煙，現(xiàn)已戒煙目前吸煙

13. 糖尿病類型

一型糖尿病二型糖尿病其他類型不清楚

14. 糖尿病病程（年）:

≤1011~19≥20

15. 本次足部病變出現(xiàn)至入院時(shí)間（月）:

<33~6>6

16. 最近一次HbA1c

＜7%≥7%

17. Wagner分級:

1級2級3級4級5級

18. 潰瘍側(cè)別

左足右足雙足

19. 潰瘍部位

足趾足底足跟足背踝部多部位

20. 既往因糖尿病足住院次數(shù)（次）:

012≥3

21. 既往因糖尿病足導(dǎo)致手術(shù)史:

無有清創(chuàng)術(shù)血運(yùn)重建術(shù)創(chuàng)面修復(fù)/植皮/皮瓣截趾/截肢術(shù)

22. 周圍神經(jīng)病變

無有不清楚

23. 外周動脈疾病/下肢缺血

無有不清楚

24. 感染情況

無有不清楚

25. 合并慢性并發(fā)癥/疾病數(shù)量

0種1種2種≥3種

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