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農(nóng)村留守老人健康調(diào)查
您好!我們是 銀齡守護計劃項目組,正在開展一項關(guān)于鄉(xiāng)村留守老人居家健康現(xiàn)狀與需求的調(diào)研,目的是為后續(xù)提供健康服務、改善養(yǎng)老生活提供參考依據(jù)。
本問卷匿名填寫,所有信息僅用于項目研究,請您放心。如果老人不方便操作手機,可由家人或村干部協(xié)助填寫。
1. 1. 調(diào)查地(省-市)[單項填空]
2. 2. 性別
男
女
3. 3. 年齡[單項填空]
4. 4. 居住狀況
獨居
僅與老伴同住
與未成年孫輩同住
其他
5. 5. 子女最近一次回家
1個月內(nèi)
1-3個月
3-6個月
半年至1年
1年以上
6. 【模塊一:健康與慢病管理】此處不用填
7. 您目前有哪些確診的慢性???
高血壓
糖尿病
心臟病
腦卒中
關(guān)節(jié)炎/腰腿疼
慢阻肺
無
其他
8. 最近一年,您是否有過身體不適,但覺得“忍忍就過去了”的情況?
經(jīng)常這樣
偶爾
從不,不舒服就會去看
9. 8. 您平時多久量一次血壓/血糖?
每天
偶爾不舒服才量
幾個月一次
從不量
10. 9. 最近一年,您是否因生病住過院?
住過
沒住過,但常去診所
基本沒看過病
11. 10. 您覺得自己現(xiàn)在的身體狀況怎么樣?
很好
一般,小毛病不斷
很差,生活自理困難
12. 【模塊二:居家安全顧慮】此處不用填
13. 11. 您平時會擔心自己在家跌倒或突發(fā)急病,沒人知道嗎?
非常擔心,經(jīng)常想這事
偶爾會擔心
沒想過/覺得擔心也沒用
14. 【模塊三:健康產(chǎn)品的使用意愿】此處不用填
15. 12. 智能手環(huán)/手表(測心率、一鍵求救),如果免費或收費很低,您愿意試試嗎?
非常愿意
可以試試
不太愿意
16. 13. 聯(lián)網(wǎng)血壓/血糖儀(數(shù)據(jù)自動發(fā)給子女),如果免費或收費很低,您愿意試試嗎?
非常愿意
可以試試
不太愿意
17. 14. 家庭紅外/門磁感應(久未出門自動提醒),如果免費或收費很低,您愿意試試嗎?
非常愿意
可以試試
不太愿意
18. 15. 一鍵呼叫器(床頭呼叫村醫(yī)/志愿者),如果免費或收費很低,您愿意試試嗎?
非常愿意
可以試試
不太愿意
19. 16. 視頻通話設備(像電視一樣,一點就通),如果免費或收費很低,您愿意試試嗎?
非常愿意
可以試試
不太愿意
20. 17. 上題中選“不太愿意”的原因是什么?
怕花錢
擔心學不會
覺得用不上
不信任這些設備
其他
21. 18. 如果這些設備能免費試用,并且有人手把手教,您愿意試試嗎?
愿意
還是不愿意
22. 【模塊四:服務需求】此處不用填
23. 19. 以下服務如果送到村里,您最需要哪兩項?
定期上門體檢/量血壓
緊急情況一鍵求救
有人上門幫忙打掃/洗澡
幫助買藥買菜(代購)
有人陪著聊聊天
遠程問診(視頻看醫(yī)生)
關(guān)閉
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