農(nóng)村留守老人健康調(diào)查

您好！我們是銀齡守護(hù)計(jì)劃項(xiàng)目組，正在開展一項(xiàng)關(guān)于鄉(xiāng)村留守老人居家健康現(xiàn)狀與需求的調(diào)研，目的是為后續(xù)提供健康服務(wù)、改善養(yǎng)老生活提供參考依據(jù)。

本問卷匿名填寫，所有信息僅用于項(xiàng)目研究，請(qǐng)您放心。如果老人不方便操作手機(jī)，可由家人或村干部協(xié)助填寫。

1. · 調(diào)查地：____省____市

男女

2. · 年齡：____歲

3. · 居住狀況：

獨(dú)居僅與老伴同?。粘玻?/label> 與未成年孫輩同?。ǜ舸O(jiān)護(hù)）其他

4. · 子女最近一次回家是什么時(shí)候？

1個(gè)月內(nèi) 1-3個(gè)月 3-6個(gè)月半年至1年 1年以上

5. 模塊一：健康與慢病管理此處不用填

6. 1. 您目前有沒有被醫(yī)生確診的慢性??？（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦卒中關(guān)節(jié)炎/腰腿疼慢阻肺無其他

7. 2. 您平時(shí)多久量一次血壓/血糖？

每天偶爾不舒服才量幾個(gè)月一次從不量

8. 3. 最近一年里，您因?yàn)樯∽∵^院嗎？

住過（____次）沒住過，但常去診所/衛(wèi)生室基本沒看過病

9. 4. 您覺得自己現(xiàn)在的身體狀況怎么樣？

很好一般，小毛病不斷很差，生活自理困難

10. 模塊二：居家安全與意外風(fēng)險(xiǎn) 此處不用填

11. 1. 近一年內(nèi)，您在家里摔倒過嗎？

嚴(yán)重摔倒，需就醫(yī) 輕微摔倒沒有過

12. 2. 您最擔(dān)心的居家突發(fā)狀況是什么？

突發(fā)心梗/中風(fēng)沒人發(fā)現(xiàn) 摔倒起不來吃藥吃錯(cuò) 走失發(fā)生火災(zāi)/忘關(guān)煤氣

13. 3. 如果身體突然不舒服（如半夜心慌），您通常會(huì)怎么辦？

忍到天亮再說找鄰居幫忙立刻打電話給子女打120急救

14. 模塊三：情感與日常照料此處不用填

15. 1. 平時(shí)生活中，以下哪件事您最覺得吃力？

做飯/吃飯洗澡/上廁所外出買菜/買藥打掃衛(wèi)生都不吃力

16. 2. 您平時(shí)會(huì)覺得孤單或心情低落嗎？

經(jīng)常偶爾很少

17. 3. 當(dāng)您心里有事時(shí)，一般找誰說？

老伴打電話給子女鄰居/朋友憋在心里，無人可說

18. 模塊四：“互聯(lián)網(wǎng)+”健康產(chǎn)品的接受度此處不用填

19. 1. 您目前用的是什么手機(jī)？

智能手機(jī) 老人機(jī)（按鍵機(jī)）沒有手機(jī)

20. 2. 您家里通網(wǎng)絡(luò)了嗎？有WiFi嗎？

有寬帶/WiFi 只用手機(jī)流量沒通網(wǎng)

21. 3. 下面這些東西，如果免費(fèi)發(fā)放或用得很便宜，您愿意試試嗎？

22. 設(shè)備/服務(wù) 非常愿意可以試試不太愿意原因（如擔(dān)心輻射、不會(huì)用等）

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

23. 1. 如果有一個(gè)攝像頭裝在客廳（為防摔倒），您能接受嗎？

完全接受裝院子/門口可以，臥室不行完全不能接受

24. 2. 學(xué)習(xí)使用這些新東西時(shí)，您覺得最大的困難會(huì)是什么？

字太小看不清記不住操作擔(dān)心按錯(cuò)弄壞沒人教

25. 模塊五：服務(wù)期待與支持體系此處不用填

26. 1. 以下服務(wù)如果送到村里，您最需要哪兩項(xiàng)？

定期上門體檢/量血壓緊急情況一鍵求救有人上門幫忙打掃/洗澡幫助買藥買菜（代購）有人陪著聊聊天遠(yuǎn)程問診（視頻看醫(yī)生）

27. 2.關(guān)于居家健康和養(yǎng)老，您還有什么其他特別想解決的問題？

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