高中生個(gè)人與家庭情況關(guān)懷問卷

開場白:
親愛的同學(xué):
這份問卷是為了讓老師更了解你的成長環(huán)境，從而在需要時(shí)給你更合適的幫助。所有信息僅用于班級關(guān)懷和學(xué)業(yè)指導(dǎo)，嚴(yán)格保密，不公開、不排名。請放松，像聊天一樣填寫即可。

1. 1.【填空題】你的姓名）:________

2.【單選題】你的性別:

A. 男B. 女

3. 3.【填空題】你的出生年月:________年________月

4.【單選題】你家一共有幾口人（包括你自己）:

A. 3人B. 4人C. 5人D. 6人及以上

5.平時(shí)和你一起生活的家人有哪些?

A. 爸爸B. 媽媽C. 爺爺/外公D. 奶奶/外婆E. 兄弟姐妹（請?jiān)谙骂}填寫數(shù)量及年齡）F. 其他親戚

6. 6.【填空題】家里兄弟姐妹的情況（如果有）:哥哥____人，年齡____;弟弟____人，年齡____;姐姐____人，年齡____;妹妹____人，年齡____。如無兄弟姐妹請?zhí)睢盁o”。

7.【單選題】爸爸的職業(yè):

A. 上班族B. 個(gè)體經(jīng)營C. 務(wù)農(nóng)D. 自由職業(yè)E. 其他F. 不便說明

8.【單選題】媽媽的職業(yè):

A. 上班族B. 個(gè)體經(jīng)營C. 務(wù)農(nóng)D. 自由職業(yè)E. 其他F. 不便說明

9.【單選題】爸爸的文化程度（選填）:

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專/本科E. 研究生及以上F. 不清楚

10.【單選題】媽媽的文化程度（選填）:

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專/本科E. 研究生及以上F. 不清楚

11.【單選題】你覺得家里的經(jīng)濟(jì)狀況屬于:

A. 比較寬裕B. 基本夠用，沒什么壓力C. 有點(diǎn)緊張，需要精打細(xì)算D. 比較困難，有時(shí)會(huì)有經(jīng)濟(jì)壓力E. 不清楚（父母沒跟我聊過）

12.【單選題】你每月的零花錢（含飯錢、交通等）大概是多少?

A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-1500元D. 1500元以上E. 沒有固定零花錢

13.【填空題】家庭年收入約：

14.【填空題】家庭所在地址:

15.【單選題】你平時(shí)上學(xué)的方式:

A. 步行B. 騎自行車/電動(dòng)車C. 坐公交D. 家長接送E. 住校

16.【單選題】從上學(xué)的學(xué)校到你家，大概需要多長時(shí)間?

A. 15分鐘以內(nèi)B. 30分鐘左右C. 1小時(shí)左右D. 超過1小時(shí)

17.【單選題】你覺得家里的氛圍通常是:

A. 溫暖融洽，我很喜歡待在家里B. 平平淡淡，各忙各的C. 偶爾會(huì)有爭吵，但總體上還好D. 比較緊張，我有時(shí)想逃離E. 其他:

18.【單選題】父母（或主要監(jiān)護(hù)人）對你學(xué)業(yè)的期望是:

A. 希望我盡力就好，不施加壓力B. 希望我能考上好大學(xué)，但尊重我的選擇C. 有明確的目標(biāo)（比如必須考重本/本科），給我一定壓力D. 不太關(guān)心我的學(xué)習(xí)E. 不清楚他們的期望

19.下面哪些描述符合你的家庭?

A. 父母經(jīng)常表揚(yáng)或肯定我B. 家里會(huì)一起吃飯、聊天C. 父母會(huì)主動(dòng)跟老師溝通我的情況D. 我的想法和選擇在家里會(huì)被尊重E. 父母從不打罵我F. 以上都不太符合

20.【單選題】你目前的學(xué)習(xí)狀態(tài)是:

A. 很有動(dòng)力，按計(jì)劃進(jìn)行B. 想努力，但常常拖延或分心C. 有點(diǎn)迷茫，不知道從哪下手D. 提不起勁，覺得學(xué)了也沒用

21.你是否有以下困擾?

A. 睡眠不足（每天少于6小時(shí)）B. 經(jīng)常頭痛或胃痛（可能是緊張導(dǎo)致）C. 心情低落，對什么都提不起興趣D. 和家人或同學(xué)關(guān)系緊張E. 擔(dān)心考不上好學(xué)校，睡不好覺F. 以上都沒有

22.你希望老師在哪些方面多關(guān)注你?

A. 學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)B. 心理壓力疏導(dǎo)C. 家庭溝通協(xié)調(diào)（幫我跟父母更好交流）D. 經(jīng)濟(jì)上的幫助（如申請助學(xué)金、減免費(fèi)用等）E. 職業(yè)或升學(xué)規(guī)劃建議F. 其他:

23. 23.【填空題】關(guān)于你的家庭或個(gè)人情況，還有什么想跟老師說的嗎?（哪怕是一句話，或者一個(gè)表情符號都可以）________________

24.【單選題】如果老師想進(jìn)一步了解你的情況或提供幫助，你愿意被單獨(dú)約談嗎?

A. 愿意B. 不愿意C. 看情況，可以提前問一下我

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