醫(yī)療保險參與情況與醫(yī)療負(fù)擔(dān)感知研究調(diào)查問卷

第一部分:基本情況

1. 您的性別:

A.男B.女

2. 您的受教育程度:

A.未上學(xué)B.小學(xué)C.初中D.高中/中專E.大專及以上

3. 您的子女?dāng)?shù)量:

A.無子女B.1個C.2個D.3個及以上

4. 您家庭的年人平均收入大約是多少

A.6200元以下B.6201-10000元C.10001-20000元D.20001-30000元E.30001元及以上

5. 您患有哪些慢性病?（可多選）

A.無慢性病B.高血壓C.糖尿病D.心臟病E.腦血管?。ㄖ酗L(fēng)等）F.呼吸系統(tǒng)疾病G.關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕H.眼?。ò變?nèi)障等）I.其他（請說明）

6. 您是否屬于以下困難幫扶身份?（可多選）

A.普通居民（無任何幫扶）B.低保戶C.特困供養(yǎng)人員（五保戶）D.原建檔立卡脫貧戶

7. 過去一年，您就醫(yī)的次數(shù)為?

A.1-3次B.4-6次C.7-9次D.10次及以上

第二部分:醫(yī)療保險參與情況

8. 您現(xiàn)在有沒有參加醫(yī)療保險?

A.有B.沒有

9. 您參加的是哪種醫(yī)保?

A.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保B.職工醫(yī)保C.兩種都有D.其他

10. 最近這三年，您的醫(yī)保有沒有斷過、停繳過?

A.一直都在交B.斷過一年C.斷過兩年及以上

11. 過去一年里，您使用醫(yī)保報銷的次數(shù)大約是?

A.0次B.1-3次C.4-6次D.7-9次E.10次及以上

12. 您沒有參加醫(yī)療保險的主要原因是?（【如果第12題選”否”】此題作答后問卷結(jié)束）

A.經(jīng)濟(jì)困難，交不起保費B.認(rèn)為沒有必要C.不了解如何辦理D.身體好，不需要E.其他（請說明）

13. 您對醫(yī)保內(nèi)容（報銷比例、報銷門檻、報銷上限、異地報銷規(guī)則等）的了解程度如何?

A.非常了解B.比較了解C.一般D.不太了解E.完全不了解

第三部分:醫(yī)療負(fù)擔(dān)客觀現(xiàn)狀

14. 過去一年，您的醫(yī)療總費用（包括門診、住院、藥品）大約是多少?

A.500元以下B.500-2000元C.2001-5000元D.5001-10000元E.10000元以上

15. 過去一年，您醫(yī)療自費部分（扣除醫(yī)保報銷后）大約是多少?

A.500元以下B.500-2000元C.2001-5000元D.5001-10000元E.10000元以上

16. 目前醫(yī)保相關(guān)的業(yè)務(wù)（如繳費、報銷申請、異地備案），你主要靠誰辦理?

A.自己用手機(jī)辦理B.子女/親屬代辦C.村干部/村醫(yī)代辦D.去辦事大廳現(xiàn)場辦理E.不清楚/沒辦過

17. 您是否因看病需要家人陪同，并影響家人的工作或收入?

A.從不B.偶爾C.經(jīng)常D.一直如此

第四部分:負(fù)擔(dān)感知

18. 你是否因為不會用手機(jī)或電腦，而放棄過醫(yī)保報銷或異地備案?

A.是，有過B.否，沒有遇到需要辦理的情況C.否，有人幫我辦

19. 醫(yī)保報銷后，您對需要自己支付的醫(yī)療費用的承受能力如何?

A.完全不能承受B.不太能承受C.一般D.比較能承受E.完全能承受

20. 在過去一年里，您是否因為醫(yī)保不報銷或報銷太少，而推遲或放棄過看病、住院或買藥?

A.從來沒有B.有過1-2次C.有過3次及以上

21. 您覺得參加醫(yī)保后，您家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕了多少?

A.完全沒減輕B.減輕很少C.一般D.減輕很多E.完全減輕

22. 與參加醫(yī)保之前相比，您現(xiàn)在看病的心理負(fù)擔(dān)（比如擔(dān)心花錢太多、不敢看?。┯惺裁醋兓?

A.明顯減輕B.有所減輕C.沒有變化D.有所加重E.明顯加重

23. 您認(rèn)為看病就醫(yī)是否影響了您的日常生活（如務(wù)農(nóng)、家務(wù)、休息等）?

A.完全沒有影響B.影響較小C.一般D.影響較大E.影響非常大

24. 您認(rèn)為您的醫(yī)療負(fù)擔(dān)主要來自于?（可多選）

A.門診費用高B.藥品費用高C.檢查費用高D.異地就醫(yī)費用高E.慢性病長期用藥費用F.住院費用高G.其他（請說明）

25. 總體而言，您對目前就醫(yī)經(jīng)歷的滿意程度如何?

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.非常不滿意

第五部分:醫(yī)保支持服務(wù)

26. 您的醫(yī)療費用主要來源于?（可多選）

A.個人積蓄B.子女支持C.親戚借款D.醫(yī)保報銷E.政府救助/低保F.商業(yè)保險報銷G.其他

27. 您的子女是否在經(jīng)濟(jì)上支持您的醫(yī)療費用?

A.總是支持B.經(jīng)常支持C.有時支持D.很少支持E.從不支持F.無子女

28. 您是否購買過商業(yè)醫(yī)療保險?

A.是，目前正在使用B.是，但已停保C.想買但買不起D.不了解/不信任E.不需要

第六部分:醫(yī)療服務(wù)期望

29. 您希望擴(kuò)大哪些疾病的醫(yī)保報銷范圍?

A.高血壓/糖尿病等慢性病B.大病重病C.普通門診D.長期用藥E.其他

30. 您希望大病保險的起付線（報銷門檻）和封頂線（報銷上限）如何調(diào)整?

A.降低起付線B.提高封頂線C.兩者都調(diào)整D.當(dāng)前政策已滿足需求E.不了解/無意見

31. 您是否希望有人提供陪診或醫(yī)保報銷代辦服務(wù)?

A.非常希望B.比較希望C.一般D.不太希望E.完全不希望

32. 您對目前農(nóng)村醫(yī)療保險政策還有哪些其他的意見或建議?

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的支持與配合，祝您身體健康，生活幸福！

33. 您的姓名：

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