結(jié)直腸睡眠疲乏調(diào)查

1. 姓名

2. 登記號(hào)

3. 年齡

二、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） 下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近 1 個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)?zhí)顚懽罘夏?個(gè)月實(shí)際情況的答案。

1.晚上上床睡覺(jué)通常（）點(diǎn)鐘
2.從上床到入睡通常需要通常（）分鐘
3.通常早上（）點(diǎn)起床
4.每夜通常實(shí)際睡眠（）小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）

5.你是否因下列情況影響睡眠而煩惱：

無(wú)
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周

a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f 感覺(jué)冷

g.感覺(jué)熱

h.做噩夢(mèng)

i.疼痛不適

j.其他影響睡眠的事情

6. 標(biāo)題

很好
較好
較差
很差

6.總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn) 為自己的睡眠質(zhì)量

7. 標(biāo)題

無(wú)
＜1次/每周
1-2次/每周
≥3次/每周

7.您用催眠藥物的情況

8.您感到困倦嗎？

8. 標(biāo)題

沒(méi)有
偶爾有
有時(shí)有
經(jīng)常有

您感到做事的精力不足嗎？

三、生命質(zhì)量測(cè)定量表中文版（FACT-B V4.0） 請(qǐng)?jiān)诿恳粋€(gè)問(wèn)題之后選出一個(gè)數(shù)字，以表明在過(guò)去七天中最適合您的情況。

一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
有些
相當(dāng)
非常

GP1我精力不濟(jì)（R）

GP2我感到惡心（R）

GP3因我身體不好，我滿足不了家庭的需要（R）

GP4我感到疼痛（R）

GP5治療的副作用讓我覺(jué)得不舒服（R）

GP6我覺(jué)得病了（R）

GP7我不得不臥床（R）

GS1我和朋友們很親近

GS2我在感情上得到家人的支持

GS3我得到朋友的支持

GS4我的家人已能正視我患病這一事實(shí)

GS5我高興和家里人談?wù)撐业牟∏?/div>

GS6我與自己的配偶（或給我主要支持的人）很親近

GS7我對(duì)自己的性生活感到滿意

GE1我感到悲傷（R）

GE2我為自己這樣對(duì)待疾病感到自豪

GE3在與疾病的抗?fàn)幹校以絹?lái)越感到失望（R）

GE4我感到緊張（R）

GE5我擔(dān)心可能會(huì)去世（R）

GE6我擔(dān)心自己的病情會(huì)更糟（R）

GF1我能夠工作（包括家務(wù)）

GF2我的工作（包括家務(wù)）令我有成就感

GF3我能夠享受生活

GF4我已能面對(duì)自己的疾病

GF5我睡的很好

GF6我在享受我過(guò)去常做的娛樂(lè)活動(dòng)

GF7我對(duì)現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意

10. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您的總體疲乏程度

無(wú)疲乏

最嚴(yán)重的疲乏

11. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)過(guò)去24小時(shí)內(nèi)最輕時(shí)的疲乏程度

無(wú)疲乏

最嚴(yán)重的疲乏

12. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)過(guò)去24小時(shí)內(nèi)最重時(shí)的疲乏程度

無(wú)疲乏

最嚴(yán)重的疲乏

13. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)您現(xiàn)在的疲乏程度

無(wú)疲乏

最嚴(yán)重的疲乏

14. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您的疲乏程度對(duì)以下方面的影響

無(wú)影響
1
2
3
4
5
6
7
8
9
最大影響

一般活動(dòng)

情緒

走路能力

正常工作（包括家務(wù)或工作）

與他人交往

生活享受

15. TNM分期

ⅠⅡⅢⅣ

16. 并發(fā)癥

有無(wú)

17. 每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（小時(shí)）

18. 疼痛數(shù)字評(píng)分（0-10）

無(wú)痛

無(wú)法忍受的劇痛

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結(jié)直腸睡眠疲乏調(diào)查