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脂肪移植術(shù)后3月隨訪問卷

姓名:
年齡:
性別:
請回想過去一周您的臉，對以下問題選擇一個最符合您感受的答案。
  • 非常不滿意
  • 有些不滿意
  • 有些滿意
  • 非常滿意
您的臉左右是否對稱?
您的五官看起來是否協(xié)調(diào)?
您的臉整體看起來是否勻稱?
到一天結(jié)束時，您的臉看起來怎么樣?
您的臉看起來是否精神、不顯疲憊?
您的臉看起來是否像休息得很好?
您的側(cè)臉輪廓（側(cè)面看）看起來怎么樣?
您的臉在照片里看起來怎么樣?
早上剛醒時，您的臉看起來怎么樣?
在強光下（如太陽光、燈光直射），您的臉看起來怎么樣?
請選擇最符合您目前外觀與治療前相比的變化情況。
您面部是否有疤痕？
請根據(jù)您目前最明顯的一處疤痕，回想過去一周的情況。1=沒有，10=非常
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
過去一周，您的疤痕是否疼痛?
過去一周，您的疤痕是否發(fā)癢?
您的疤痕顏色與正常皮膚相比是否有區(qū)別?
您的疤痕硬度與正常皮膚相比是否有區(qū)別?
您的疤痕厚度與正常皮膚相比是否有區(qū)別?
是否覺得疤痕表面凹凸不平?
整體感覺疤痕與正常皮膚是否有區(qū)別?
請回想過去一周，您對自己的整體感覺。
  • 完全不同意
  • 有些不同意
  • 有些同意
  • 完全同意
我喜歡我自己
我對自己有正面的看法
我對自己感覺還行
我感到快樂
我對自己感到自在、舒服
我接納我自己
我對自己感覺良好
我感到自信
我覺得自己有吸引力
我覺得自己很不錯
請回想過去一周，您對自己的面部外表在社交中的感受。
  • 非常不同意
  • 略不同意
  • 略同意
  • 非常同意
我通常能給人不錯的第一印象
認識新朋友時，我感到自信
認識新朋友時，我感到放松、自在
對我來說，交新朋友比較容易
在集體活動（如會議、聚會）中，我感到自信
在新的社交場合（如派對）中，我感到自信
在不熟悉的人群中，我比較放松
當我走進一個滿是陌生人的房間時，我感到自信
請回想過去一周，以下問題對您造成了多大的困擾?
  • 完全沒有
  • 有一些
  • 很明顯
臉部某些區(qū)域感覺麻木
皮膚感覺緊繃
臉部某些地方看起來不光滑（比如有凸起）
臉部某些地方一碰就感覺不舒服（觸覺敏感）
臉部有刺痛感
疤痕的感覺如何（如疼痛、按壓痛、發(fā)癢）
臉部感覺不舒服
臉部發(fā)癢
疤痕看起來是否明顯
皮膚有拉扯感
臉部腫脹
臉部某些地方摸起來偏硬（太僵硬）
做表情時不太自然（比如笑不出來）
臉部有淤青
有些面部動作做起來困難（如吹口哨、喝水）
想象自己的外貌，選擇對以下表述的同意程度
  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 完全同意
我的外表讓我感到不開心
我的外表讓我感到壓力
我的外觀讓我感到沮喪
別人看我時會感到焦慮
我擔(dān)心自己看起來不正常
我擔(dān)心自己看上去很丑
我想要避開人群
我?guī)缀鯖]有興趣做任何事情
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