174班重點(diǎn)學(xué)生摸排家長調(diào)查問卷

1. 學(xué)生姓名

2. 年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

3. 學(xué)生身份證號碼

4. 家庭住址（戶口本上的）：___縣___鎮(zhèn)___村___組

5. 生活實(shí)際監(jiān)護(hù)人

爸爸媽媽爺爺/外公奶奶/外婆其他親屬

6. 生活實(shí)際監(jiān)護(hù)人姓名：___電話：___

7. 家庭監(jiān)護(hù)與務(wù)工情況

父母同時連續(xù)6個月以上在縣外務(wù)工（留守兒童）父母均未外出務(wù)工（在本縣內(nèi)居住/工作）父母一方連續(xù)6個月以上在縣外務(wù)工，監(jiān)護(hù)人身體健康，能照顧好孩子父母一方連續(xù)6個月以上在縣外務(wù)工，監(jiān)護(hù)人存在重大疾病/殘疾，無法正常履行監(jiān)護(hù)職責(zé)

8. 特殊家庭類型

單親家庭（父母一方離世/失聯(lián)）離異家庭（父母已辦理離婚手續(xù)）重組家庭（父母一方或雙方再婚）事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童（父母雙方均無法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)）以上均不是

9. 家庭經(jīng)濟(jì)情況

一般家庭，無經(jīng)濟(jì)困難建檔立卡脫貧戶低保/特困供養(yǎng)家庭因重大疾病/意外導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難其他

10. 孩子自身健康狀況

身體健康，無特殊疾病或殘疾智力/感官/情緒/身體行為/溝通能力存在差異（如智障、自閉癥、肢體殘疾等），具體情況請備注患有其他疾?。ê耦惣膊。?，需長期治療/服藥，具體情況請備注

11. 孩子是否遭受過不法侵害

否虐待遺棄意外傷害其他

12. 孩子在家/在校是否存在以下不良行為（可多選）：

夜不歸宿小偷小摸抽煙/酗酒/賭博早戀（含網(wǎng)戀）威脅他人經(jīng)常逃學(xué)/無故曠課精神表現(xiàn)異常自殘傾向沉迷網(wǎng)絡(luò)/手機(jī)，難以管控嚴(yán)重?cái)_亂課堂秩序與社會不良人員交往頻繁無上述情況

13. 孩子是否存在以下嚴(yán)重不良行為（可多選）：

結(jié)伙打架/聚眾斗毆暴力傷害他人遭受或?qū)嵤┬@霸凌盜竊/多次敲詐性騷擾/猥褻他人無上述情況

14.

您目前在照顧孩子過程中遇到的主要困難有哪些？

15.

您希望學(xué)校/老師提供哪些方面的幫助？

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