中旭醫(yī)院健康調(diào)查問卷[復(fù)制]

為精準(zhǔn)定制個性化健康管理方案、排查干預(yù)禁忌，請您如實、完整填寫本問卷，信息將嚴(yán)格保密，僅用于本次健康管理服務(wù)。填寫后提交健康管理師，感謝配合！

1. 姓名:____

2. 性別:

男女

出生日期:____年____月____日

4. 飲食

規(guī)律不規(guī)律偏油偏咸偏甜清淡飲水少

5. 運動:（多選）

無運動散步/慢跑/瑜伽等有力量訓(xùn)練

6. 睡眠

良好入睡慢失眠夜醒

7. 煙酒

不吸煙吸煙不飲酒飲酒

8. 心腦血管系統(tǒng)

高血脂冠心病心梗心肌病先心病心律失常心臟瓣膜病主動脈夾層頭暈頭痛乏力記憶力下降焦慮抑郁腦梗塞腦出血阿爾茨海默病/帕金森無以上狀況

9. 呼吸系統(tǒng)

咳嗽咳痰咽部不適胸悶氣短支氣管炎肺炎慢阻肺哮喘支氣管擴張肺結(jié)核肺栓塞睡眠呼吸暫停綜合征無以上情況

10. 消化系統(tǒng)

反酸噯氣食欲不振便秘腹瀉胃炎胃潰瘍腸炎脂肪肝肝炎肝硬化膽結(jié)石胰腺炎膽囊炎消化道出血無以上情況

11. 內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺結(jié)節(jié)甲亢甲減橋本甲狀腺炎類風(fēng)濕紅斑狼瘡糖尿病低血糖癥痛風(fēng)更年期綜合征無以上情況

12. 血液系統(tǒng)（多選）

貧血血友病蠶豆病再生障礙性血小板減少無以上情況

13. 泌尿生殖系統(tǒng)

尿頻尿急腎炎腎結(jié)石腎病綜合征前列腺增生前列腺炎乳腺炎乳腺結(jié)節(jié)子宮肌瘤已絕經(jīng)無以上情況

14. 運動系統(tǒng)

關(guān)節(jié)疼痛僵硬關(guān)節(jié)炎肌肉酸痛骨質(zhì)疏松腰間盤脫出無以上情況

15. 免疫系統(tǒng)

易感冒反復(fù)口腔潰瘍皮膚瘙癢皮疹無以上情況

16. 腫瘤及其他疾?。▎芜x）

有無

17. 腫瘤及其他疾病:

有______________________

18. 手術(shù)/外傷史（單選）

有無

19. 手術(shù)/外傷史:

有（名稱/時間）:___________________

20. 用藥情況（單選）

有藥物/保健品無用藥

21. 用藥情況:

有（藥物/保健品）:___________________

22. 過敏史（單選）

藥物/食物過敏其他無過敏

23. 過敏史情況:

有（藥物/食物/其他）:___________________

24. 特殊情況（單選）:

懷孕期哺乳期無

25. 特殊情況情況:

有懷孕（孕周）:___________________

有哺乳（時長）:___________________

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