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家長版認(rèn)知測評(SD)

親愛的家長,

歡迎參加本次認(rèn)知測評!

通過測評您將獲得一份關(guān)于孩子專業(yè)全面的個性化認(rèn)知報告,更好地了解孩子發(fā)展現(xiàn)狀和需要注意的問題。

接下來是需要您根據(jù)實際情況,按照要求客觀填寫,您的認(rèn)真作答決定著測評報告的準(zhǔn)確性。

完成該問卷預(yù)計將花費15分鐘左右,感謝您的合作。

1. 孩子的姓名是
2. 您的手機號是(與孩子測評系統(tǒng)注冊信息保持一致)
3. 在我們醫(yī)院的就診情況
4. 孩子的年齡:___________歲
5. 孩子的性別
6. 孩子身高:_________cm    孩子體重:_________kg
7. 孩子是否有兄弟姐妹
8. 孩子所屬家庭的家庭結(jié)構(gòu)是
9.

周一到周五,平均每天有多長時間(不包含睡覺時間)陪孩子一起活動(學(xué)習(xí)或玩耍)?

10.

平均每周末(兩天)有多長時間(不包含睡覺時間)陪孩子活動(學(xué)習(xí)或玩耍)

11. 孩子的親生父母現(xiàn)在是否生活在一起?
12.

您和您的伴侶之間的關(guān)系非常融洽和睦

13. 孩子父親受教育的程度是
14. 孩子母親受教育的程度是
15.

家庭人均月收入合計約為(家庭總收入除以家庭人數(shù))

16.

孩子服用過或當(dāng)前正在服用哪些藥物(多選)

17. 孩子服藥有多久了
18.

孩子被診斷過其他癥狀嗎

19. 通常的上學(xué)日里,孩子平均每天用于以下活動的時間是多少?
(請如實填寫)
  • 0分鐘
  • 不到15分鐘
  • 15~30分鐘
  • 31~1小時(不含1小時)
  • 1~2小時(不含2小時)
  • 2~3小時(不含3小時)
  • 3小時及以上
看電視或投影(相對較大屏幕)
看手機、平板、電腦等移動電子設(shè)備(相對較小屏幕)
20. 通常的休息日里,孩子平均每天用于以下活動的時間是多少?
(請如實填寫)
  • 0分鐘
  • 不到15分鐘
  • 15~30分鐘
  • 31~1小時(不含1小時)
  • 1~2小時(不含2小時)
  • 2~3小時(不含3小時)
  • 3小時及以上
看電視或投影(相對較大屏幕)
看手機、平板、電腦等移動電子設(shè)備(相對較小屏幕)
21.

孩子在主要生活場所是否存在以下情況

被動吸入二手煙
生活環(huán)境存在毒物或輻射射線
在學(xué)校中受到霸凌或孤立
22.

孩子是否存在以下飲食習(xí)慣

23. 孩子進餐時,是否存在以下情況
24.

孩子每天平均運動鍛煉時間

25. 孩子大多數(shù)時候在班級中的學(xué)習(xí)成績排名如何?
  • 前20%
  • 前20%~前40%
  • 前40%~前60%
  • 前60%~前80%
  • 后20%
  • 當(dāng)前學(xué)科未開設(shè)
總成績
數(shù)學(xué)成績
語文成績
英語成績
26. 母親在孕期是否有以下事件發(fā)生
吸煙/被動吸二手煙
飲酒
存在合并妊娠癥(如妊娠糖尿病、高血壓等)
接觸毒物或輻射射線或污染物
焦慮/抑郁情緒,或持續(xù)的心理壓力大
使用藥物(止吐藥、安眠藥、其他處方藥)
27.

家族成員中(父母、兄弟姐妹、祖輩)是否有精神類疾病史(包括多動癥、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等)

28. 孩子出生時是否存在以下情況?
29.

孩子胎兒期的主要喂養(yǎng)方式

接下來是關(guān)于您這個孩子近半年的睡眠狀況,請選擇或填寫最符合近半年實際情況的答案。
30. 近半年,您這個孩子通常晚上___點上床睡覺。
31. 近半年,您這個孩子從上床到入睡通常需要___分鐘。
32. 近半年,您這個孩子通常早上___點起床。
33. 近半年,您這個孩子每夜通常實際睡眠時間為___小時(不等于躺在床上的時間)。
【保留一位小數(shù)】
34. 近半年,您這個孩子有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱,請根據(jù)孩子的實際情況選擇最適合的答案。
  • 每周少于1次
  • 每周1~2次
  • 每周3次及以上
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢
疼痛不適
35. 近半年,您這個孩子有沒有因為其他影響睡眠的事情而煩惱?
36. 近半年,其他影響您這個孩子睡眠的事情是:
37. 近半年,總的來說,您覺得這個孩子的睡眠質(zhì)量:
38. 近半年,您這個孩子是否服用過安眠藥或類似藥物用來幫助睡眠?
39. 近半年,您這個孩子常感到困倦嗎?
40. 近半年,您這個孩子做事情的精力不足嗎?
接下來是有關(guān)孩子的情緒管理評估,請客觀作答,有利于更好地評估孩子的真實水平。
41. 請您對孩子平常的情緒表現(xiàn)做評價
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 比較符合
  • 完全符合
他/她的情緒變化很快。
他/她不會因為活動的變化而有很大的情緒起伏(比如,不會因為活動的變化而生氣或過度興奮)。
他/她能夠從苦惱或悲傷中迅速恢復(fù)。
他/她很容易就會感到挫折,沮喪。
他/她很容易大發(fā)脾氣。
當(dāng)他/她的要求不能馬上得到滿足時,他/她能依舊保持耐心。
他/她會在他人有困難時幸災(zāi)樂禍。
即使在興奮時,他/她也能控制自己的情緒。
他/她高興時會手舞足蹈或胡作非為。
大人約束他/她時,他/她會生氣。
當(dāng)試圖叫他人和他/她一起玩時,總是會過度興奮。
他/她對他人的態(tài)度很不友好。
他/她容易沖動(不思考就做出反應(yīng))。
他/她的過度興奮會讓他人感到煩人或討厭。
當(dāng)試圖和他人一起玩時,他/她會有消極的情緒反應(yīng)(比如不高興或生氣)。

接下來請根據(jù)您在日常生活中對待孩子時的實際情況,按照符合程度回答下列問題。

42. 請根據(jù)您的實際情況做出評價
  • 從不發(fā)生
  • 幾乎沒有發(fā)生
  • 有時發(fā)生
  • 經(jīng)常發(fā)生
  • 總是發(fā)生
當(dāng)孩子很好地完成一項任務(wù)時,您會告訴孩子:“你做的很棒!(或其他肯定的話)”
您會威脅要懲罰孩子,但是事實上并沒有那么做。
孩子不告知您他/她要去哪里,這種情況的頻率是?
孩子做錯事后會與您爭論以避免懲罰,這種情況的頻率是?
孩子在晚上超過規(guī)定時間仍逗留在外的頻率是?
孩子做好事后您會主動稱贊他/她嗎?
孩子表現(xiàn)良好時您會給予表揚嗎?
孩子和您不認(rèn)識的朋友出去玩的頻率是?
您會提前結(jié)束對孩子的懲罰(例如,懲罰結(jié)束的時間比之前說的更早)嗎?
接下來請您根據(jù)孩子最近半年的日常行為表現(xiàn),評定下列每一項描述的精確程度。
43. 行為幼稚,與年齡不符
44. 沒有父母允許,擅自飲酒
45. 經(jīng)常爭辯
46. 不能從頭到尾做完一件事
47. 沒有什么事情令他/她有樂趣
48. 不在廁所大便
49. 吹牛,愛夸口/自吹自擂
50. 精神不能集中,注意力不能持久
51. 腦海中老是重復(fù)走神想著某些事情,不能擺脫
52. 坐立不安/難安,活動過多/過度好動或不能安坐/浮躁
53. 喜歡纏著或過分依賴大人
54. 抱怨寂寞
55. 感到困惑,或茫然不知所措
56. 經(jīng)??奁?br>
57. 對動物殘忍
58. 對人冷酷,欺負(fù)他人,或?qū)θ丝瘫?,斤斤計較
59. 好做白日夢,或沉迷在自己的思想中
60. 故意傷害自己或企圖自殺
61. 要求別人經(jīng)常注意他/她
62. 破壞自己的東西
63. 破壞家里或他人的東西
64. 在家不聽話
65. 在學(xué)校不聽話
66. 胃口欠佳,吃得不好
67. 與其他兒童/青少年合不來
68. 對自己的惡劣行為似乎不感到內(nèi)疚
69. 容易妒忌
70. 在家、學(xué)?;蚱渌胤椒敢?guī)
71. 害怕某些動物、場合或地方(不包括學(xué)校)
72. 害怕上學(xué)
73. 害怕自己會產(chǎn)生壞念頭或做壞事
74. 覺得自己必須十全十美
75. 覺得或抱怨沒有人喜歡他/她
76. 覺得別人存心為難他/她
77. 覺得自己無用或自卑
78. 身體經(jīng)常受傷,易生意外
79. 經(jīng)常打架
80. 經(jīng)常被人戲弄/嘲笑
81. 愛和惹事生非的兒童/青少年來往
82. 聽到實際上不存在的聲音或人聲
83. 行事沖動,不經(jīng)三思
84. 喜歡獨處多過與人一起
85. 說謊或欺騙
86. 咬指甲
87. 神經(jīng)過敏或緊張
88. 動作緊張或肌肉抽搐/痙攣
89. 作惡夢
90. 不受其他兒童/青少年喜歡
91. 便秘
92. 過度恐懼或焦慮
93. 感到頭暈
94. 過于感到內(nèi)疚
95. 吃得過多
96. 無故感到過分疲勞
97. 身體過胖/體重過重
98. 病因不明的癥狀
  • 不準(zhǔn)確(沒有這個表現(xiàn))
  • 有些準(zhǔn)確(偶爾或有時有這個表現(xiàn))
  • 非常準(zhǔn)確(經(jīng)?;蛎黠@有這個表現(xiàn))
身體痛楚(胃痛或頭痛除外)
頭痛
惡心想吐
眼睛有毛病(不包括可用眼鏡矯正的問題)
出疹或其他皮膚病
胃痛
嘔吐
其他
99. 攻擊他人身體
100. 挖鼻孔,抓弄皮膚或身體其他部份。
101. 作業(yè)質(zhì)量差
102. 動作不靈活
103. 喜歡和年齡較大的兒童/青少年一起
104. 喜歡和年齡較小的兒童/青少年一起
105. 拒絕與人交談
106. 不斷重復(fù)某些動作
107. 離家出走
108. 經(jīng)常尖叫
109. 隱私/保守秘密,有事不會說出來
110. 看到實際上不存在的東西
111. 容易感到尷尬
112. 放火
113. 炫耀自己或扮小丑
114. 過分害羞或膽怯
115. 比大多數(shù)兒童/青少年睡得少
116. 比大多數(shù)(兒童/青少年)在(白天和/晚間)睡得多
117. 注意力分散或容易分心
118. 有言語問題
119. 目光呆滯
120. 在家里偷竊
121. 在家外面偷竊
122. 囤積過多自己不需要/沒有用的東西。
123. 行為古怪
124. 思想古怪
125. 固執(zhí),悶悶不樂或易怒
126. 情緒/心情或感受會突然變化
127. 經(jīng)常鬧情緒
128. 多疑
129. 詛咒別人或講粗口/說臟話
130. 談及自殺
131. 說夢話或夢游
132. 說話過多
133. 常戲弄他人
134. 大發(fā)脾氣,或脾氣暴躁
135. 恐嚇?biāo)?/legend>
136. 啜/吸吮拇指
137. 吸煙,嚼煙,吸鼻煙
138. 睡得不好
139. 曠課/蹺課,逃學(xué)
140. 不夠活躍,動作遲鈍或精力不足
141. 不開心,悲傷或沮喪
142. 過分吵鬧
143. 濫用藥物不包括酒精或煙草
144. 破壞公物或別人的東西
145. 白天遺尿/小便失禁
146. 夜間尿床
147. 發(fā)牢騷
148. 退縮,不合群
149. 有憂慮
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