急性心肌梗死患者早期心臟康復管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好！我們是本院護理科研團隊，目前正在開展《基于循證構建急性心肌梗死早期心臟康復管理》品管圈課題研究。本次問卷旨在了解急性心肌梗死患者早期心臟康復認知、行為、護理服務現(xiàn)狀及需求，問卷所有數(shù)據(jù)僅用于科研課題分析，嚴格保密個人信息，無對錯之分。請您根據(jù)自身真實情況如實填寫，感謝您的配合與支持！填寫說明：無特殊標注題目均為單選題，可直接勾選對應選項；部分多選題、填空題已標注說明。

一、基本人口學資料

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

≤45歲46-55歲56-65歲66-75歲＞75歲

3. 您的文化程度

文盲/小學初中高中/中專大專本科及以上

4. 您的婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

5. 您的職業(yè)狀態(tài)

在職退休無業(yè)務農(nóng)其他

6. 您的月人均收入

≤2000元2001-4000元4001-6000元＞6000元

7. 您的醫(yī)保類型

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新農(nóng)合無醫(yī)保其他

二、疾病與診療相關資料

8. 您本次確診急性心肌梗死的類型

ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不清楚

9. 您本次發(fā)病至入院時間

≤2小時2-6小時6-12小時12-24小時＞24小時

10. 您本次接受的治療方式

急診PCI（支架植入）溶栓治療保守藥物治療其他手術治療

11. 您是否合并基礎疾??？

高血壓2型糖尿病高血脂冠心病史腦梗死無基礎疾病其他

12. 您既往是否有心臟相關手術史？

無支架植入史搭橋手術史其他心臟手術史

13. 本次住院時長

≤3天4-7天8-14天＞14天

三、急性心肌梗死早期心臟康復認知現(xiàn)狀

說明：早期心臟康復指心梗發(fā)病后住院期間至出院1個月內(nèi)，包含運動康復、飲食管理、用藥管理、心理調(diào)節(jié)、戒煙限酒、作息管理等綜合康復干預

14. 您是否了解急性心肌梗死早期心臟康復的相關知識

完全不了解略有聽說一般了解比較了解完全了解

15. 您是否知曉心梗術后早期適當康復運動可促進心臟恢復、減少并發(fā)癥

完全不知曉部分知曉基本知曉完全知曉

16. 您是否清楚心梗早期康復的核心內(nèi)容？

循序漸進的床上/下床運動訓練低鹽低脂飲食管理規(guī)律服藥、嚴禁擅自停藥減藥情緒調(diào)節(jié)、避免焦慮激動戒煙限酒、規(guī)律作息定期監(jiān)測血壓、心率、血糖完全不清楚

17. 您對“心梗急性期需要絕對臥床、完全不能活動”的認知

完全認同，不敢活動部分認同，僅偶爾輕微活動不認同，遵醫(yī)囑適度活動無所謂

18. 您了解早期心臟康復知識的主要渠道？

護士健康宣教醫(yī)生講解短視頻/網(wǎng)絡家屬/病友交流科普書籍/手冊從未了解過

19. 您認為早期心臟康復對心梗預后是否有幫助

完全無幫助幫助較小有一定幫助幫助很大不清楚

四、急性心肌梗死早期心臟康復行為依從現(xiàn)狀

20. 住院期間，您是否遵醫(yī)囑完成早期康復運動（床上翻身、肢體活動、床邊坐起、下床行走等）

從未執(zhí)行偶爾執(zhí)行（＜50%）基本執(zhí)行（50%-80%）完全嚴格執(zhí)行（＞80%）

21. 您日常是否嚴格遵循心梗飲食原則（低鹽、低脂、低糖、少食多餐）

完全不遵循偶爾遵循大部分遵循始終嚴格遵循

22. 您是否存在擅自增減、停用心臟藥物的情況

經(jīng)常有偶爾有極少有從未有

23. 發(fā)病后，您是否堅持戒煙、限制飲酒（無煙酒嗜好選完全做到）

完全未做到有所改善但未戒除基本做到完全做到

24. 住院及出院早期，您是否主動監(jiān)測自身血壓、心率、胸悶胸痛等癥狀

從不監(jiān)測醫(yī)生提醒后才監(jiān)測偶爾主動監(jiān)測每日主動監(jiān)測并記錄

25. 面對疾病，您是否存在持續(xù)焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒且無法調(diào)節(jié)

一直存在，無法調(diào)節(jié)經(jīng)常存在偶爾存在無負面情緒，心態(tài)良好

26. 您是否按時完成復診、復查相關檢查

從不按時偶爾拖延基本按時每次嚴格按時

五、早期心臟康復護理服務現(xiàn)狀

27. 住院期間，護士是否為您開展心梗早期心臟康復專項宣教

從未開展僅簡單口頭提及常規(guī)口頭宣教系統(tǒng)、個性化專項宣教

28. 護士是否根據(jù)您的病情，制定個性化早期康復運動方案

從未制定統(tǒng)一通用方案，無個性化部分個性化調(diào)整完全貼合病情制定專屬方案

29. 護士是否全程指導、監(jiān)督您完成康復運動，糾正不規(guī)范動作

從未指導監(jiān)督偶爾指導經(jīng)常指導全程專人指導監(jiān)督

30. 護士是否為您提供飲食、用藥、心理、作息等全方位康復指導

完全沒有僅單一維度指導部分維度指導全方位系統(tǒng)指導

31. 科室是否提供心臟康復科普手冊、視頻、圖文海報等宣教資料

完全沒有極少有但不夠全面資料豐富、獲取便捷

32. 出院時，護士是否為您制定出院后1個月內(nèi)早期康復隨訪及康復計劃

完全沒有僅口頭叮囑簡單書面計劃詳細個性化隨訪康復方案

六、康復阻礙因素與需求調(diào)查

33. 您無法規(guī)范完成早期心臟康復的主要原因？

缺乏康復相關知識，不知道怎么做擔心活動引發(fā)病情加重、復發(fā)身體乏力、胸痛、氣短，無法堅持無人指導，不敢自主康復缺乏家屬陪伴、監(jiān)督與支持記憶力差，容易遺忘無時間、不重視無阻礙，可正常完成

34. 您最需要的心臟康復指導內(nèi)容是？

分級康復運動訓練指導個性化飲食方案制定規(guī)范用藥指導及注意事項心理疏導、情緒調(diào)節(jié)居家康復監(jiān)測方法復診及并發(fā)癥預防知識生活作息、煙酒管理指導

35. 您偏好的康復宣教及指導方式？

護士一對一床旁講解圖文手冊/宣傳單短視頻教學、線上科普集中健康講座出院隨訪一對一指導微信推送康復知識

36. 您是否愿意接受規(guī)范化、個性化的急性心梗早期心臟康復管理服務

完全不愿意無所謂愿意非常愿意，迫切需要

37. 您希望的康復隨訪頻次

無需隨訪出院1次即可每周1次每兩周1次每月1次

七、整體滿意度評價（Likert5級評分）

請根據(jù)您的真實體驗評分：1分=非常不滿意，2分=不滿意，3分=一般，4分=滿意，5分=非常滿意

38. 滿意度評價

1分=非常不滿意
2分=不滿意
3分=一般
4分=滿意
5分=非常滿意

對科室心梗早期心臟康復知識宣教服務

對護士康復運動指導、實操教學服務

對個性化康復方案制定與落實服務

對出院后早期康復隨訪與延續(xù)護理服務

對整體急性心梗早期心臟康復護理管理服務

八、開放性問答

39. 您認為目前醫(yī)院急性心肌梗死早期心臟康復護理服務存在哪些不足？

40. 您對心梗早期心臟康復管理、護理服務有哪些意見和建議？

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