中醫(yī)問診單

覺得麻煩可以僅填寫1-4，后續(xù)微信問診；

舌頭拍攝模板如圖

1. 您的姓名，性別，年齡，過敏史，基礎(chǔ)疾病

2. 病癥自述：目前主要有什么癥狀，伴隨什么癥狀，有多久了。

3. 請上傳舌苔照片（光線好點(diǎn)、后置攝像頭、關(guān)美顏嗷~）

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4. 請上傳舌底照片（光線好點(diǎn)、后置攝像頭、關(guān)美顏嗷~）

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5. 您身體冷熱感受如何

冷熱正常怕冷怕熱怕風(fēng)持續(xù)發(fā)熱全身發(fā)熱手腳偏冷手腳偏熱手腳心熱燙胸腹熱上熱下寒忽冷忽熱

6. 您的出汗情況如何?

出汗正常一點(diǎn)也不出汗靜坐時(shí)會(huì)出汗睡覺時(shí)容易盜汗僅頭部出汗手足心出汗明顯心胸部出汗明顯動(dòng)輒出汗經(jīng)常大汗淋漓

7. 身體是否疼痛

無疼痛頭痛牙痛胸痛脅部痛胃痛腹痛背痛腰痛肩頸痛肌肉痛關(guān)節(jié)痛四肢疼痛全身疼痛

8. 您的身體除疼痛外，是否有以下不適

無其他不適頭暈胸悶心慌心悸手腳常年冰涼頭重腳輕疲乏無力皮膚發(fā)麻四肢麻木肋部脹

9. 是否有消化道癥狀

胃隱隱作痛胃脹胃脹+痛胃刺痛胃冷痛胃熱痛燒心反酸嗝氣打勾斗多上述癥狀飯后加重上述癥狀飯前明顯食欲差吃的多但容易餓想吃但吃不下吃下后易嘔吐以上均無

10. 是否有腹部問題

肚臍周圍脹肚臍周圍痛小腹（肚臍以下）脹小腹（肚臍以下）痛腸鳴多（肚子咕嚕咕嚕叫）排氣多

11. 是否有咳嗽喘痰等癥狀

無咳嗽喘痰咳嗽氣喘痰少痰多黃痰白痰痰粘稠痰稀或有泡沫痰中帶血痰黏糊，不易吐出

12. 口部是否有不適?

口干喝水多喜溫飲喜涼飲口干喝水不多喝了水就想吐口苦口酸口咸口甜口臭口粘膩吃東西沒味道口腔潰瘍嘴唇干裂

13. 是否有眼睛不適

無眼部不適眼睛干澀眼睛脹痛眼部充血眼部瘙癢視物不清夜盲迎風(fēng)流淚分泌物多

14. 是否有耳部不適

無眼部不適耳鳴聽力下降耳聾

15. 是否有咽喉不適

無咽部不適咽干咽癢咽痛吞咽困難咽部有異物感

16. 大便情況

大便正常，每天或隔天1~3次大便偏多，每天3次以上大便少，2-3天一次便秘，一周大便2次以下大便性狀正常大便不成形稀水樣便大便粘稠大便干結(jié)大便中有不消化食物大便色黃大便發(fā)黑大便白色大便青綠色便血

17. 小便情況

小便正常顏色淡黃小便次數(shù)偏多，喝完水就上廁所小便次數(shù)少夜尿2次及以上小便色清+發(fā)涼小便色深甚至發(fā)紅小便發(fā)黃+灼熱小便有泡沫小便混濁如淘米水尿血

18. 睡眠問題

睡眠正常入睡困難徹夜不眠睡覺打鼾睡覺時(shí)小腿抽搐多夢易醒早醒嗜睡

19. 您最近情緒如何

情緒正常易怒易悲傷易煩躁易抑郁易忘事易焦慮易受驚嚇愛嘆氣思慮較多因病后導(dǎo)致情緒失調(diào)

20. 既往有過什么病，最近吃過什么藥。

21. 女同志請補(bǔ)充月經(jīng)情況，量、色、質(zhì)地，周期，是否痛經(jīng)

22. 其余情況補(bǔ)充描述

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