慢阻肺患者就醫(yī)延遲行為意向調(diào)查問卷

尊敬的患者：

您好！本次調(diào)查旨在了解慢阻肺患者就醫(yī)延遲行為意向現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，問卷采用匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于科研分析，嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合！

1. 請輸入指導(dǎo)填寫人的編號

2. 知情同意書

我已仔細(xì)閱讀并充分理解以上所有內(nèi)容，自愿參與本次研究，承諾如實(shí)填寫問卷。

尊敬的患者：您好！本次調(diào)查旨在了解慢阻肺患者就醫(yī)延遲行為意向現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，問卷采用匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于科研分析，嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合！

第一部分一般資料調(diào)查表

3. 您的性別

男女

4. 您的年齡

40–49 歲50–59 歲60–69 歲70–79 歲80 歲及以上

5. 您的婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

6. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中 / 中專大專本科及以上

7. 您的職業(yè)

農(nóng)民工人機(jī)關(guān) / 事業(yè)單位人員企業(yè)職員退休其他

8. 您的居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

9. 您既往慢阻肺就醫(yī)頻率

每月 1 次及以上每 3 個月 1 次每 6 個月 1 次每年 1 次無固定復(fù)診習(xí)慣

10. 您是否合并以下慢性疾病

無高血壓糖尿病冠心病腦血管疾病其他

11. 您近3個月內(nèi)慢阻肺相關(guān)不適主要屬于以下哪種情況

急性發(fā)作期(指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀較平時明顯加重，需加用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素治療）穩(wěn)定期不適（指病情相對穩(wěn)定，但出現(xiàn)持續(xù)不適或癥狀波動）

12. 根據(jù)上述判定標(biāo)準(zhǔn)，您本次出現(xiàn)不適癥狀后是否存在延遲就醫(yī)情況？

判斷標(biāo)準(zhǔn)：

急性發(fā)作期：癥狀加重超過24h未就診視為延遲；

穩(wěn)定期：出現(xiàn)不適超過2周未就診是為延遲

未延遲延遲

13. 您是否有吸煙史

是否

14. 您是否有規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣

是否

15. 您是否遵醫(yī)囑按時復(fù)診

是否

16. 家庭人均月收入

＜30003000-5000≥5000

17. 您就醫(yī)時是否有家人或他人陪同

是否

第二部分慢阻肺患者就醫(yī)延遲行為意向評估量表

填寫說明：請根據(jù)您的真實(shí)想法選擇對應(yīng)選項(xiàng)

1 = 完全不符合 2 = 不符合 3 = 一般 4 = 符合 5 = 完全符合

一、行為態(tài)度

18. 我覺得自己身體素質(zhì)好，生病不用就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

19. 我會因?yàn)橛X得去醫(yī)院麻煩而不來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

20. 我認(rèn)為慢阻肺只是普通感冒且不嚴(yán)重，不需要就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

21. 我覺得疾病無法治愈且自己年邁，不愿再就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

22. 我因?yàn)榉磸?fù)就醫(yī)治療效果不好，不想再就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

23. 我自己覺得需要馬上就醫(yī)，但家人 / 照顧者覺得不需要時，我會聽從他們的建議

完全不符合(1)

完全符合(5)

二、主觀規(guī)范

24. 醫(yī)務(wù)人員未告知我出現(xiàn)什么癥狀時應(yīng)立刻就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

25. 我因?yàn)樾枰疹櫦胰硕荒芗皶r就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

26. 周圍人告訴我氣短是因?yàn)槟昀象w弱造成的

完全不符合(1)

完全符合(5)

27. 我會首先嘗試朋友推薦的方法來治療慢阻肺

完全不符合(1)

完全符合(5)

28. 我身體不舒服時，首先想到的是先觀察幾天再決定是否就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

三、知覺行為控制

29. 我不了解規(guī)范就醫(yī)對慢阻肺的重要性而不來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

30. 我擔(dān)心給家人增添負(fù)擔(dān)而不來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

31. 出現(xiàn)輕微呼吸困難、咳嗽、胸悶時，我首先選擇自行吸氧、服藥

完全不符合(1)

完全符合(5)

32. 我只有在呼吸困難加重、緊張、喘憋時才會就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

33. 我覺得家里經(jīng)濟(jì)條件差而不來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

34. 我覺得基層 / 社區(qū)醫(yī)療條件差，去醫(yī)院也沒用

完全不符合(1)

完全符合(5)

35. 我因?yàn)榧译x醫(yī)院太遠(yuǎn)而不來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

36. 我需要安排好自己的工作后再來就醫(yī)

完全不符合(1)

完全符合(5)

37. 我因?yàn)樯眢w機(jī)能下降，無法獨(dú)立就醫(yī)而延遲就診

完全不符合(1)

完全符合(5)

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