6月12日-14日【五感建構系列二】（醒覺）工作坊（信息收集）

1.您的姓名

2.您的指導師

3.您所在的班級

其他班級

4.您是第幾次參加【五感建構系列二】（醒覺）工作坊？

5.您的手機號

6.您的性別

男女

7.您的年齡

8.您所在的城市

9.您的教育程度？

小學初中高中中專大專本科本科及以上

10.您所從事的行業(yè)

11.您的年收入

1-3萬4-10萬11-15萬16-20萬21-30萬30萬以上

12.您養(yǎng)育了幾個孩子

1個2個3個4個5個

13.孩子年齡:（只需要填寫一個您最希望支持孩子的年齡）

14.孩子性別:

男女

15.孩子的學習階段

幼兒園小學初中高中中專大專本科已步入社會其他

16.您過往有學習過哪些課程?（興智和非興智學習的都請詳細填寫）

17.想起自己的原生家庭和父母，在內(nèi)心中您會是有歸屬的嗎？您對自己的認可有幾分？（0-10分）

1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分

18.在學習前您對媽媽的印象和了解是怎樣的？跟媽媽之間有哪些事是您一直難以釋懷的，請描述1-2件。

19.目前您和伴侶的關系是怎樣的，在內(nèi)心中您會愿意靠近對方嗎？
想起父母，內(nèi)心中下意識的反應是？（靠近/保持距離/遠離）

20.在您的家族中，在情感上哪位長輩最難以讓您忘懷？發(fā)生了什么讓您難以忘懷？）

21.在家族中有哪些事是您一直無法面對或者接受的？
如：某為親人的做法/離去

22.在生活中您一般能夠允許自己自然的流動悲傷嗎？喜悅呢？

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