認(rèn)知與情緒障礙中西醫(yī)結(jié)合門診[復(fù)制]

就診意向登記表

1. 告知與同意：
本表僅用于就診意向登記和后續(xù)門診聯(lián)系，不作為線上診斷、治療建議、處方或急診服務(wù)依據(jù)。如存在自傷、自殺、攻擊他人、意識(shí)混亂、嚴(yán)重興奮躁動(dòng)、走失、胸痛、呼吸困難、抽搐、昏迷等緊急情況，請(qǐng)立即撥打 120 或前往就近急診。您填寫的信息包括姓名、性別、年齡、主要就診問題等，可能涉及個(gè)人及健康相關(guān)信息。相關(guān)信息僅用于本次就診聯(lián)系和門診服務(wù)銜接。

我已閱讀并同意以上說明。

2. 就診人姓名：

3. 您的性別：

男女

4. 您的年齡：

5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

6. 本次主要想解決的問題是什么？

復(fù)診或調(diào)整治療中醫(yī)調(diào)理記憶力下降注意力下降反應(yīng)變慢懷疑輕度認(rèn)知障礙已診斷認(rèn)知障礙情緒低落興趣減退焦慮緊張反復(fù)擔(dān)心睡眠不好早醒幻覺、妄想、多疑脾氣改變、易激惹行為異常其他

7. 如果只能選一個(gè)，您最希望優(yōu)先解決的問題是？

記憶與認(rèn)知問題情緒問題睡眠問題行為或精神癥狀中藥調(diào)理用藥調(diào)整還不清楚，希望醫(yī)生評(píng)估后決定其他

8. 上述問題大約持續(xù)多久了？

少于1個(gè)月1–3個(gè)月3-6個(gè)月6-12個(gè)月12個(gè)月以上說不清楚

9. 目前是否已經(jīng)就診或診斷過？

從未就診過已診斷抑郁、焦慮或睡眠障礙就診過，但尚未明確診斷已診斷輕度認(rèn)知障礙已診斷阿爾茨海默病或其他癡呆已在其他醫(yī)院治療，希望進(jìn)一步咨詢不清楚其他

10. 如果需要治療，您目前更傾向于哪種方式？

更傾向中醫(yī)藥治療更傾向西藥治療更傾向中西醫(yī)結(jié)合治療更傾向非藥物治療，如康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、睡眠管理沒有明確傾向，聽醫(yī)生建議只是先咨詢了解，不一定馬上治療

11. 目前門診預(yù)約時(shí)間為周三，您是否可以接受？

可以接受周三就診暫時(shí)不確定，希望電話溝通

12. 是否希望工作人員電話聯(lián)系您預(yù)約門診？

是，希望電話聯(lián)系預(yù)約是，希望先了解門診安排否

13. 方便接聽電話的時(shí)間？

工作日上午工作日下午工作日晚上周末都可以

14. 還有什么需要補(bǔ)充說明的嗎？

15. 近期是否存在以下緊急情況？

說明：本登記表不是急診服務(wù)，不能保證實(shí)時(shí)回復(fù)。請(qǐng)立即撥打120或前往就近急診/精神科急診。

明確自傷或自殺想法攻擊他人風(fēng)險(xiǎn)明顯興奮躁動(dòng)、嚴(yán)重行為異常意識(shí)混亂、走失風(fēng)險(xiǎn)明顯胸痛、呼吸困難、抽搐、昏迷等軀體急癥無上述情況

16. 近期服用藥物及劑量、頻率

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