中醫(yī)五音身心狀況測評表

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您的脾胃狀態(tài)如何？

食欲正常，消化良好，精力充沛。偶爾食欲不振或飯后腹脹。經(jīng)常食欲差，腹脹乏力，面色萎黃。長期厭食，極度疲乏，思慮過度。

4. 您的肝與情緒狀態(tài)如何？

情緒平和，眼睛明亮，睡眠深沉。偶爾煩躁，眼干，偶有失眠。經(jīng)常易怒，胸脅脹痛，眼干失眠。暴躁易怒頭痛，凌晨1-3點易醒。

5. 您的肺與情緒狀態(tài)如何？

很少感冒，皮膚潤澤，情緒穩(wěn)定。偶爾感冒，干咳干燥，偶爾低落。經(jīng)常感冒咳嗽，皮膚干燥，容易悲傷。反復(fù)呼吸道感染，聲音低微，長期抑郁。

6. 您的心神狀態(tài)如何？

精神飽滿，無心慌，睡眠良好。偶爾心慌或入睡困難。經(jīng)常心慌失眠，精神萎靡，口舌生瘡。頻繁心悸，嚴重失眠，焦慮不安。

7. 您的腎氣狀態(tài)如何？

腰膝強健，聽力正常，頭發(fā)濃密。偶爾腰酸或夜尿1次。經(jīng)常腰酸耳鳴，夜尿多，頭發(fā)稀疏。持續(xù)腰痛，嚴重耳鳴，脫發(fā)白發(fā)，易恐懼。

8. 您平時更喜歡哪種類型的音樂？

熱烈歡快，節(jié)奏明快（徵羽）高亢悲壯，激昂有力（商音）清新悠揚，舒緩柔和（角音）深沉柔和，寧靜溫婉（羽音）悠揚沉靜，厚重平穩(wěn)（宮音）

9. 請您回顧過去兩周內(nèi)：感覺緊張焦慮或急切

完全不會幾天一半以上天數(shù)幾乎每天

10. 請您回顧過去兩周內(nèi)：不能停止或控制擔(dān)憂

完全不會幾天一半以上天數(shù)幾乎每天

11. 請您回顧過去兩周內(nèi)：很難放松下來

完全不會幾天一半以上天數(shù)幾乎每天

12. 請回顧過去一個月內(nèi)您的睡眠質(zhì)量：總的來說，你認為自己的睡眠質(zhì)量如何？

很好較好較差很差

13. 請回顧過去一個月內(nèi)您的睡眠質(zhì)量：您每晚通常實際睡眠多少小時？

≥7小時6-7小時5-6小時5小時

14. 請回顧過去一個月內(nèi)您的睡眠質(zhì)量：您從上床到入睡通常需要多少分鐘？

≤15分鐘16-30分鐘31-60分鐘＞60分鐘

15. 過去一個月，您的睡眠是否受到以下干擾？

無干擾偶爾因入睡困難，夜醒，上廁所等受干擾經(jīng)常因上述原因受干擾幾乎每晚都受多重因素干擾

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