孤獨癥譜系障礙兒童睡眠、行為及家庭照護情況調(diào)查問卷

尊敬的家長朋友：

您好！感謝您參與本研究。本問卷旨在了解兒童的睡眠情況、情緒行為特征及家庭照護情況，為相關(guān)研究和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

本問卷由主要照護者填寫，請您根據(jù)過去1個月內(nèi)孩子的實際情況如實作答。本問卷無對錯之分，請選擇最符合實際情況的選項，并盡量避免遺漏。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，僅用于科研分析。本研究已通過倫理審查，您的參與完全自愿，您可在任何時候退出填寫。

感謝您的支持與配合！

編號：

一般資料調(diào)查表

一、兒童基本信息

1.性別:

男女

2.目前的體重 kg

3.目前的身高 cm

5. 4.出生日期: ___

5.孩子是否早產(chǎn)（孕周<37周）

是否

7. 6.ASD確診年齡:___

7.最近的兒童孤獨癥評定量表（CARS）的評估結(jié)果得分（如未進行相應(yīng)評分可填“無”）

8.最近的孤獨癥診斷觀察量表（ADOS）的評估結(jié)果得分（如未進行相應(yīng)評分可填“無”）

二、健康與共病

1.孩子是否有基因異常（如有請寫明具體基因異常情況）

無有未做過基因檢測

2.過去1個月內(nèi)，孩子是否存在明顯挑食或食物選擇性行為（如拒絕多種食物、只接受特定種類/質(zhì)地/顏色的食物）？

無（基本沒有）有時存在經(jīng)常存在

3.孩子是否有食物過敏或不耐受

無有

4.過去1個月內(nèi)，孩子是否有腹痛、腹瀉、便秘、嘔吐等胃腸道不適癥狀

無（基本沒有）有時存在經(jīng)常存在

5.孩子目前是否存在經(jīng)醫(yī)生診斷為腺樣體肥大?

無有不清楚/未檢查

6.孩子目前是否存在經(jīng)醫(yī)生診斷為扁桃體肥大?

無有不清楚/未檢查

7.孩子目前是否存在經(jīng)醫(yī)生診斷為過敏性鼻炎?

無有不清楚/未檢查

8孩子目前是否存在經(jīng)醫(yī)生診斷為哮喘？

無有不清楚/未檢查

9.孩子是否共患以下疾?。啥噙x）:

無癲癇注意力缺陷多動障礙智力障礙其他:

三、睡眠相關(guān)因素

19. 1.過去1個月內(nèi)，您孩子通常的上床時間為：_____ 時___分

20. 2.過去1個月內(nèi)，您孩子通常的起床時間為：______時___分

21. 3.過去1個月內(nèi)，您孩子通常從上床到入睡所需時間為 _______ 分鐘

4.過去1個月內(nèi)，您孩子是否有午睡習(xí)慣（如有請注明平均時長）:

無有，平均時長為多少分鐘？

5.過去1個月內(nèi)，您孩子夜間主要的睡眠安排為（單選）:

獨立房間獨立床與父母或祖父母同房不同床與父母或祖父母同床與兄弟姐妹同床其他，請注明

6.過去1個月內(nèi)，您認為孩子的睡眠環(huán)境安靜程度為:

非常安靜較安靜一般較吵很吵

7.夜間是否保持燈光（小夜燈/明燈）:

無小夜燈明燈

8.過去1個月內(nèi)，您孩子在入睡前是否存在需要重復(fù)或固定儀式的行為（如必須按固定順序擺放物品、重復(fù)特定動作/語言、堅持特定入睡方式等，否則難以入睡或出現(xiàn)情緒波動）

無（基本沒有）有時存在經(jīng)常存在

9.過去1個月內(nèi)，您孩子在睡前是否存在不易安靜的行為（如玩鬧、跑動、難以安撫）

無（基本沒有）有時存在經(jīng)常存在

10.過去1個月內(nèi)，您孩子平均每日使用電子屏幕（手機、平板、電腦、電視等）的時間為

＜1小時1–＜2小時2–<3小時≥3小時

11.過去1個月內(nèi)，孩子在睡前1小時內(nèi)使用電子設(shè)備（手機、平板、電腦、電視等）的情況為

無（基本沒有）有時使用（偶爾或部分晚上）經(jīng)常使用（多數(shù)晚上或幾乎每天）

12.過去1個月內(nèi)，您孩子工作日平均每天戶外活動時間為（如玩耍、運動、散步等）:

<30分鐘 30分鐘–<1小時 1–<2小時 ≥2小時

13.過去1個月內(nèi)，您孩子周末平均每天戶外活動時間為（如玩耍、運動、散步等）:

＜30分鐘30分鐘–<1小時1–<2小時≥2小時

14.過去1個月內(nèi)，您孩子在戶外活動時，進行中等及以上強度活動（例如跑跳、追逐、球類或攀爬等）的情況為

無（基本沒有）有時進行經(jīng)常進行

四、康復(fù)干預(yù)情況

33. 1.您孩子首次接受康復(fù)干預(yù)的年齡:____

2.您孩子累計接受康復(fù)干預(yù)的時間:

＜1年1年–＜3年≥3年

3.過去1個月內(nèi)，您孩子目前每周接受康復(fù)干預(yù)的總時長:

＜5小時/周5–＜10小時/周10–＜20小時/周≥20小時/周

4.您孩子目前接受的康復(fù)干預(yù)項目有哪些?（可多選）

行為干預(yù)（如ABA、ESDM、結(jié)構(gòu)化教學(xué)等）語言/溝通訓(xùn)練（如言語治療、PECS等）社交技能訓(xùn)練感覺統(tǒng)合/運動訓(xùn)練心理/情緒行為干預(yù)家庭干預(yù)/家長指導(dǎo)神經(jīng)調(diào)控治療（如經(jīng)顱磁、直流電等）中醫(yī)康復(fù)（推拿、針灸、中藥等）其他:

5.過去6個月內(nèi)，您孩子接受睡眠相關(guān)非藥物干預(yù)（如睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、睡前流程訓(xùn)練、作息訓(xùn)練等）的情況為

無偶爾接受經(jīng)常接受

6.過去6個月內(nèi)，您孩子接受睡眠相關(guān)藥物干預(yù)（如褪黑素或其他助眠相關(guān)藥物）的情況為

無偶爾使用經(jīng)常使用

7.您認為康復(fù)治療費用對家庭的經(jīng)濟負擔(dān)程度為:

無負擔(dān)輕度負擔(dān)中等負擔(dān)較重負擔(dān)極重負擔(dān)

五、家庭因素

1.您的性別（主要照護者）:

男女

41. 您的年齡：___歲

3.您與孩子的關(guān)系是:

父親母親祖父母（爺爺/奶奶/外公/外婆）其他:

4.您的婚姻狀態(tài):

未婚已婚離異/分居再婚喪偶

6.您是否為全職照護:

是（無工作或退休）否（有工作）

7.您的最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科研究生及以上

8.您目前的職業(yè)類型:

無業(yè)/待業(yè) 體力勞動者（工人、農(nóng)民等）服務(wù)業(yè)（銷售、餐飲等）一般職員或雇員（公司員工等）管理/專業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)生、教師、公務(wù)員等）其他，請注明:

9.您家庭總月收入（人民幣）:

<5000元5000 -＜10000元10000 - ＜20000元20000 -＜30000元≥30000元

10.您的家庭結(jié)構(gòu)

核心家庭（父母與孩子共同生活）擴展家庭（父母、孩子與祖輩或其他親屬共同生活）重組家庭(如父母一方及新伴侶與孩子共同生活)單親家庭（父親或母親一方與孩子共同生活）隔代家庭（祖輩與孩子共同生活，父母未共同生活或非主要照護）其他，請注明:

11.您是否有他人協(xié)助照顧孩子:

無偶爾有經(jīng)常有

12.您在過去1個月內(nèi)的整體健康狀況為:

很好較好一般較差很差

兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）

填答說明：此問卷用于評估您孩子最近一個月的睡眠情況。請您仔細閱讀每個問題，并根據(jù)孩子的實際睡眠情況選擇相應(yīng)的選項。

1.孩子晚上是否在固定時間上床睡覺?