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孩子具體情況調查問卷[復制]

您好!歡迎參與本次孩子具體情況調查。本問卷旨在了解孩子的興趣偏好、表達能力、應名反應、配合度及各方面能力表現等情況,以便為孩子提供更適宜的指導與幫助。請您根據孩子的實際情況如實作答,感謝您的支持與配合!
1. 基本信息
孩子姓名:
孩子年齡:
孩子性別:
聯系電話:
所在城市:
微信名稱:
2. 喜好的玩具類型
  • 聲光電
  • 操作類
  • 觸覺
  • 因果關系類
  • 其他

3. 孩子的等待能力如何
4. 表達需求的方式
  • 哭鬧
  • 搶奪
  • 眼神
  • 語言
  • 手勢
  • 其他

5. 眼神(頻率和持續(xù)時間)
6. 應名反應
7. 整體的配合度(對新環(huán)境的適應)
認知部分
8. 感知覺
  • 追視
  • 配對(比如把蘋果和蘋果放一起)
  • 根據顏色和形狀分類
  • 根據規(guī)律排序
  • 仿搭積木
  • 其他

9. 動作模仿
  • 一步
  • 兩步
  • 三步
  • 兒歌模仿
  • 其他

10. 聽從指令
  • 一步
  • 兩步
  • 遠距離
  • 三步
  • 條件指令(比如聽到水果做切一切的動作,聽到炸彈抱頭)
  • 其他

11. 區(qū)分辨別(指認)
  • 物品
  • 動作
  • 顏色
  • 形狀
  • 功特類
  • 形容詞:大小高矮
  • 方位:放上面、放下面
  • 副詞
  • 代詞:你我他
  • 其他

12. 學業(yè)
  • 唱數(如從1數到5)
  • 點數:能數清有幾個
  • 數字和數量:把數字和數量做匹配
  • 加減
  • 其他

語言部分
13. 仿說
  • 單音
  • 疊音
  • 詞匯
  • 句子(3個字以上)
  • 其他
仿說
14. 命名
  • 物品
  • 動作
  • 顏色
  • 形狀
  • 功特類
  • 兩成分
  • 三成分
  • 其他

15. 對話
  • 填充兒歌
  • 是非
  • 選擇
  • 特指
  • 什么/誰/哪里
  • 根據故事獲取信息
  • 話題聊天
  • 其他

社交部分
16. 提要求
  • 手勢
  • 眼神
  • 語言
  • 動詞
  • 句子提要求
  • 征求許可
  • 信息
  • 其他

17. 游戲
  • 合作
  • 輪流
  • 規(guī)則(如木頭人,搶椅子)
  • 其他

18. 心智
  • 能表達開心難過生氣害怕
  • 能理解真假話
  • 不能理解

19. 獨立
  • 能獨立用餐具吃飯
  • 能獨立上廁所
  • 不能獨立

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