人群健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的女士/先生：您好！

人群健康狀況及其預(yù)防與保護(hù)工作一直受到相關(guān)單位的重視。為進(jìn)一步了解不同人群的健康狀況及其影響因素，我們擬開展本次調(diào)查。調(diào)查結(jié)果將為后續(xù)健康管理與保障措施的完善提供參考依據(jù)。

本研究將通過問卷調(diào)查收集您的基本信息，并采集少量血液和尿液樣本用于相關(guān)健康指標(biāo)的檢測與分析，所有操作均由專業(yè)人員按照規(guī)范流程進(jìn)行。本研究已通過相關(guān)單位倫理委員會審核批準(zhǔn)。我們鄭重承諾：所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于科學(xué)研究分析。研究結(jié)果將以整體統(tǒng)計(jì)形式呈現(xiàn)，不涉及任何個(gè)人、單位或家庭的可識別信息。

您的參與完全出于自愿。您可以選擇不參與本次調(diào)查，或在任何階段退出，均不會對您的工作、生活及相關(guān)權(quán)益產(chǎn)生任何影響。如果您同意參與，我們可以根據(jù)您的意愿，將相關(guān)檢測結(jié)果通過電子郵件或郵寄方式反饋給您。如您同意參加本次調(diào)查，請?jiān)谥橥鈺虾炞植⑻顚懧?lián)系方式。

感謝您的理解與支持！

人群健康狀況調(diào)查組

1. A01. 調(diào)查者編號：______________

2. A02. 出生年月______年______月

A03. 性別

A.男B.女

4. A04. 身高_(dá)_____cm

5. A05. 體重______kg

A06. 受教育程度

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專及以上

A07. 婚姻狀況

A.未婚B.已婚C.其他（請注明）

A08. 家庭年平均收入

A.<3萬B.3-4.9萬C.5-9.9萬D.10-19.9萬E.≥20萬F.其他

B01. 吸煙情況

A.吸煙B.現(xiàn)已戒煙C.從不吸煙

B02. 飲酒情況

A.飲酒B.現(xiàn)已戒酒C.從不/偶爾

B03. 鍛煉情況

A.是B.否

B04.1. 過去1周，食用蔬菜的頻率

A.≤2次B.3-6次C.7-14次D.≥14次

B04.2. 過去1周，食用水果的頻率

A.0次B.1-2次C.3-6次D.≥7次

B04.3. 過去1周，食用油炸或高脂食物的頻率

A.0次B.1-2次C.3-4次D.≥5次

B04.4. 過去1周，飲用含糖飲料的頻率

A.0次B.1-2次C.3-4次D.≥5次

16. B05.1.昨天上床睡覺時(shí)間______點(diǎn)______分

17. B05.2. 通常多久入睡？______分鐘

18. B05.3. 早晨起床時(shí)間______點(diǎn)______分

19. B05.4. 平均每晚實(shí)際睡眠_(dá)_____小時(shí)

B05.5. 主觀睡眠質(zhì)量

A.很好B.較好C.一般D.較差E.很差

標(biāo)題

從不
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周

B05.6 入睡困難(超30min)

B05.7 夜間醒來

B05.8 夜間上廁所

B05.9 呼吸困難/打鼾

B05.10 做噩夢

B05.11 身體疼痛

B05.12 睡眠藥物使用

B05.13 精神不振

C00. 您目前所在單位屬于

A.工業(yè)生產(chǎn)相關(guān)單位（如工廠、生產(chǎn)企業(yè)等）B.非工業(yè)單位（如學(xué)校、醫(yī)院、服務(wù)業(yè)單位等）C.無業(yè)/待業(yè)D.退休E.學(xué)生F.其他

C01.當(dāng)前工作崗位類別

A.焦化行業(yè)B.鋼鐵行業(yè)（含焦化單元）C.其他

C01.1. 您當(dāng)前的崗位類別（焦化行業(yè)）

A.一線生產(chǎn)崗位（備煤、煉焦、化產(chǎn)、污水處理等）B.設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)C.輔助生產(chǎn)崗位（集控/微機(jī)等）D.非生產(chǎn)崗位（行政辦公、后勤、保安等）

C01.1.1. 您工作的部門（一線生產(chǎn)崗位）

A.備煤B.煉焦C.化產(chǎn)工藝D.污水處理E.其他

C01.1.1.1.（備煤）您的工種是

破碎/篩分工皮帶工配煤工裝卸煤工巡檢工除塵工運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.1.1.2.（煉焦）您的工種是

裝煤工推焦工爐側(cè)工爐門工攔焦工熄焦工（干熄）熄焦工（濕熄）搗固工篩焦工調(diào)火工除塵工哨工運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.1.1.3.（化產(chǎn)工藝）您的工種是

粗苯回收工硫銨工段操作工脫硫/脫氨工焦油加工工化產(chǎn)巡檢工運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.1.1.4.（污水處理）您的工種是

污水處理操作工加藥工污泥處理工水質(zhì)監(jiān)測/化驗(yàn)員運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.1.2.1. 您是否跨工藝車間工作（設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)）

A.是B.否

C01.1.2.1.1您工作的部門（多選）

備煤煉焦化產(chǎn)工藝污水治理其他

C01.1.2.1.2您工作的部門（單選）

備煤煉焦化產(chǎn)工藝污水治理其他

C01.1.2.2. 您在工作中進(jìn)入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域的頻率（設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)）

A.很少（≤1次/周）B.偶爾（2-3次/周）C.經(jīng)常（≥4次/周）

C01.2. 您當(dāng)前的崗位單元類別(鋼鐵行業(yè)（含焦化單元）)

A.焦化單元B.其他生產(chǎn)單元C.非生產(chǎn)崗位

C01.2.1.您當(dāng)前的崗位類別（鋼鐵行業(yè)焦化單元）

A.一線生產(chǎn)崗位（備煤、煉焦、化產(chǎn)、污水處理等）B.設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)C.輔助生產(chǎn)崗位（集控/微機(jī)等）

C01.2.1.1 您工作的部門（一線生產(chǎn)崗位）

A.備煤B.煉焦C.化產(chǎn)工藝D.污水處理

C01.2.1.1.1.（備煤）您的工種是

破碎/篩分工皮帶工配煤工裝卸煤工巡檢工除塵工運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.2.1.1.2.（煉焦）您的工種是

C01.2.1.1.3.（化產(chǎn)工藝）您的工種是

粗苯回收工硫銨工段操作工脫硫/脫氨工焦油加工工化產(chǎn)巡檢工運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C01.2.1.1.4.（污水處理）您的工種是

污水處理操作工加藥工污泥處理工水質(zhì)監(jiān)測/化驗(yàn)員運(yùn)輸司機(jī)裝載機(jī)/鏟車司機(jī)其他

C0.1.2.1.2.1您是否跨工藝車間工作（設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)）

A.是B.否

C01.2.1.2.1.1您工作的部門（多選）

備煤煉焦化產(chǎn)工藝污水治理其他

C01.2.1.2.1.2您工作的部門（單選）

備煤煉焦化產(chǎn)工藝污水治理其他

C01.2.1.2.2. 您在工作中進(jìn)入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域的頻率（設(shè)備維修/機(jī)電維護(hù)）

A.很少（≤1次/周）B.偶爾（2-3次/周）C.經(jīng)常（≥4次/周）

C02.1. 是否倒班（工業(yè)崗位通用）

A.是B.否

46. C02.2. 從事此崗位工作年限______年

C02.3. 接觸粉塵/煙塵

A.是B.否

C02.4. 接觸有機(jī)污染物

A.是B.否

C02.5. 高溫作業(yè)

A.是B.否

C02.6. 佩戴防護(hù)設(shè)備

A.經(jīng)常B.偶爾C.從不

C03.1. 您的主要工作場所屬于哪種（非工業(yè)單位）

A.室內(nèi)辦公（如辦公室、學(xué)校等）B.室內(nèi)非辦公（如商場、餐飲、車間等）C.戶外工作（如建筑、環(huán)衛(wèi)、運(yùn)輸?shù)龋?/label>D.居家/自由職業(yè)E.無固定工作場所F.其他

C03.2. 您在工作中是否接觸以下環(huán)境（可多選）

A.粉塵（如灰塵、煤塵、建筑粉塵等）B.煙霧/廢氣（如油煙、汽車尾氣等）C.化學(xué)品氣味（如油漆、化學(xué)溶劑等）D.高溫環(huán)境E.明顯異味環(huán)境F.無明顯接觸G.其他

C03.3. 上述接觸情況的頻率為

A.幾乎沒有（≤1次/月）B.偶爾（1-2次/周）C.經(jīng)常（3-5次/周）D.幾乎每天（≥6次/周）

C03.4. 您是否經(jīng)常進(jìn)入工廠或工業(yè)生產(chǎn)區(qū)域?

A.從不B.偶爾C.經(jīng)常

C04.1. 您居住地步行約5分鐘范圍內(nèi)是否有以下情況（可多選）

A.工廠/工業(yè)區(qū)B.主干道路或車流量較大的區(qū)域（如白天車流連續(xù)、常有大型車輛通行）C.建筑工地D.無上述情況

C04.2. 家庭燃料類型

A.電B.天然氣C.煤氣D.其他

C04.3. 長期接觸二手煙

A.是B.否

D01. 是否被醫(yī)生診斷為高血壓

A.是B.否

D02. 是否被醫(yī)生診斷為糖尿病

A.是B.否

D03. 是否被醫(yī)生診斷為高血脂

A.是B.否

D04. 是否長期使用相關(guān)治療藥物（可多選）

A.不使用B.降壓藥C.降糖藥（口服）D.胰島素注射E.降脂藥F.其他

D05. 父母或親兄弟姐妹是否患有以下疾?。ㄇ?項(xiàng)可多選）

A.高血壓B.冠心病/心肌梗死C.腦卒中（中風(fēng)）D.不清楚E.無

E01. 未感冒時(shí)是否出現(xiàn)呼吸急促/呼吸有尖哨聲?

A.是B.否

E01.1. 氣促時(shí)是否感到呼吸困難?

A.是B.否

E02. 是否有過醒來時(shí)覺得胸悶?

A.是B.否

E03. 白天休息時(shí)是否感到呼吸困難?

A.是B.否

E04. 運(yùn)動結(jié)束后休息一段時(shí)間后是否仍感覺呼吸困難?

A.是B.否

E05. 是否因呼吸困難而晚間醒來?

A.是B.否

E06. 是否曾經(jīng)發(fā)作過哮喘?

A.是B.否

E07. 近12個(gè)月是否發(fā)作過哮喘?

A.是B.否

E07.1. 是否被醫(yī)生診斷過哮喘?

A.是B.否

72. E07.1.1.您在______年被醫(yī)生診斷為哮喘

73. E07.1.2.第一次發(fā)生哮喘時(shí)______歲

74. E07.1.3.最后一次發(fā)生哮喘時(shí)______歲

E08. 是否使用治療哮喘的藥物?

A.是B.否

E08.1. 具體服用什么哮喘藥?

A.輔舒酮B.信必可C.舒利達(dá)D.其他

77. E08.2. 已連續(xù)服用哮喘藥物______個(gè)月

E09. 近3個(gè)月是否有上呼吸道感染?

A.是B.否

E09.1. 上呼吸道感染類型?（可多選）

A.流行性/病毒性感冒B.鼻炎C.咳嗽D.肺炎

E09.2. 采取哪種治療措施?（可多選）

A.無治療B.自行買藥C.醫(yī)生問診D.住院治療

E10. 是否對貓過敏?

A.是B.否C.不知道

E11. 是否對狗過敏?

A.是B.否C.不知道

E12. 是否對花粉過敏?

A.是B.否C.不知道

E13. 是否有食物過敏?

A.是B.否C.不知道

E14. 是否對發(fā)霉食物過敏?

A.是B.否C.不知道

E15. 是否對室內(nèi)發(fā)霉墻壁/天花板/地板過敏?

A.是B.否C.不知道

F01. 是否在工作期間出現(xiàn)皮膚問題?（可多選）

A.痤瘡B.紅斑C.水皰D.黑褐色色素沉著E.色素退減（白斑）F.干燥、脫屑、皸裂G.無任何皮膚問題

F02. 出現(xiàn)皮膚問題部位?（可多選）

A.手部B.胳膊C.面部（含耳朵）D.頸部E.軀干（胸、背）F.腿部

F03. 出現(xiàn)皮膚問題的時(shí)間規(guī)律?

A.上班加重，休息日減輕/消失B.與上班無關(guān)C.一直存在，無明顯變化

F04. 是否確診“職業(yè)性皮膚病”?

A.是B.否C.不確定

抑郁癥狀篩查（PHQ-9）在過去2周內(nèi)，您被以下問題困擾的頻率如何?

完全沒有
有幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天

P01 做任何事都覺得沒有興趣或樂趣

P02 感到情緒低落、沮喪或絕望

P03 難以入睡、睡不安穩(wěn)，或睡得過多

P04 感到疲倦或精力不足

P05 食欲不振或暴飲暴食

P06 覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望了

P07 難以集中注意力，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)

P08 行動或說話速度緩慢到別人能察覺；或正好相反——煩躁或坐立不安，比平時(shí)更頻繁地走動

P09 有不如死掉或想以某種方式傷害自己的念頭

焦慮癥狀篩查（GAD-7）在過去2周內(nèi)，您被以下問題困擾的頻率如何?

完全沒有
有幾天
超過一半天數(shù)
幾乎每天

G01 感到緊張、焦慮或心煩

G02 無法停止或控制擔(dān)憂

G03 對各種各樣的事情擔(dān)憂過多

G04 很難放松下來

G05 心緒不寧，坐立不安

G06 容易煩惱或易怒

G07 害怕將有可怕的事情發(fā)生

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人群健康狀況調(diào)查問卷